En los años 2016 y 2017 varias agencias nacionales e internacionales han emitido llamadas de alerta ante la aparición y expansión de un hongo, Candida auris, como causa emergente de infecciones graves, que se producen en brotes hospitalarios en pacientes críticos ingresados en UCI o en Unidades de Reanimación
En esta entrada voy a intentar exponer la situación real y algunos de los parámetros más importantes de este nuevo problema médico
Las candidiasis invasoras son un problema médico importante con una alta mortalidad asociada al estado de salud de los pacientes, que suele ser malo, como a la virulencia del hongo (mortalidad entre 30-50%). La incidencia anual es muy variable en los diferentes países pero se estima entre 20 y 200 pacientes que sufren candidiasis invasora por millón de habitantes. Esta incidencia es mayor en países como España, Dinamarca o Estados Unidos. Candida albicans causa la mitad aproximadamente de estas enfermedades. Otras especies como Candida parapsilosis, Candida glabrata o Candida tropicalis son importantes tanto por su frecuencia que va en aumento como por la menor eficacia de los fármacos antifúngicos contra ellas. Candida auris es una especie de reciente asociación con la enfermedad humana. Los primeros casos descritos se han producido en la primera década del siglo XXI y estamos asistiendo a una descripción de aparición de brotes infecciosos hospitalarios en un número cada vez mayor de países en todos los continentes. Esta entrada simultanea en MikroSphera y Mikrobios pretende aportaros una información actualizada de esta enfermedad que ha hecho que varias agencias sanitarias alerten sobre la necesidad de estar vigilantes y prevenidos.
¿Por qué se produce este estado de preocupación?
Se produce porque Candida auris es un hongo patógeno con una serie de propiedades que sugieren que estamos ante un problema muy serio.
¿Cuáles son las propiedades más importantes de Candida auris?
Podemos resumirlas en las siguientes:
- Es un hongo capaz de sobrevivir y persistir en el ambiente hospitalario
- Aunque no se conoce bien el mecanismo de transmisión, todos los datos indican al contacto como el más probable. Además, Candida auris tiene la capacidad de ser transmitida entre personas y desde el ambiente y los objetos (fómites) contaminados a las personas
- Causa brotes de infecciones hospitalarias en UCI y Unidades de Reanimación
- Es un hongo difícil de identificar con los métodos habituales de laboratorio
- Presenta una resistencia intrínseca o adquirida elevada a varios fármacos antifúngicos utilizados en la primera línea del tratamiento de las candidiasis invasoras
- Son frecuentes los fracasos terapéuticos
- La mortalidad es elevada, hasta del 70% en algunos de los brotes nosocomiales publicados.
¿Cuál es el origen del nombre Candida auris?
Candida auris se aisló por primera vez de una muestra ótica de una paciente japonesa que padecía una infección del oído (otitis). El «apellido » auris procede de la palabra latina Auris (oreja, oído).
¿Qué enfermedades causa Candida auris?
Candida auris puede colonizar de forma transitoria o persistente la piel y las mucosas humanas, pero puede causar infecciones leves de heridas, sobre todo quirúrgicas, de oído y otras infecciones superficiales. Además causa infecciones graves por diseminación por la sangre (candidemia) con posterior invasión y multiplicación en uno o varios órganos corporales (candidiasis invasora).
¿En qué países se han descrito infecciones por Candida auris?
Se han descrito infecciones leves, moderadas y graves por Candida auris en un número creciente de países africanos, americanos, asiáticos y europeos. Después de la descripción del primer caso en Japón en 2009, se han encontrados casos previos que habían sido mal clasificados etiológicamente en Corea del Sur (2008), y nuevos casos en Corea del Sur (2011), India (2013), Pakistán (2013), Sudáfrica (2014), Kenia (2014), Kuwait (2014), Venezuela (2015), Reino Unido (2015), Colombia (2016), España (2016), Israel (2016) y Estados Unidos (2016). En algunas ocasiones, la infección se ha manifestado en racimos o brotes que afectaban a varios pacientes ingresados en unidades de pacientes críticos (UCI y Unidades de Reanimación). Entre los brotes hospitalarios o nosocomiales que han afectado a un número importante de pacientes (más de 40) se encuentran el ocurrido del Royal Brompton Hospital (Londres, Reino Unido) que comenzó en 2015 y el del Hospital La Fe (Valencia, España) que comenzó en 2016. En ambos casos, el brote continúa.
¿Qué personas tienen un riesgo más elevado de sufrir candidiasis por Candida auris?
Aunque poseemos datos todavía limitados, Candida auris, al igual que otras especies de Candida, coloniza e infecta sobre todo:
- A personas que han sido intervenidas quirúrgicamente y están hospitalizadas en UCI y Unidades de Reanimación,
- Y/o que reciben múltiples tratamientos farmacológicos, sobre todo con antibióticos de amplio espectro y/o corticoides a dosis altas,
- Y/o reciben tratamiento o nutrición parenteral a través de catéteres intravenosos,
- Y/o que padecen enfermedades graves metabólicas o inmunitarias (diabetes, neutropenia, inmunodeficiencia, etc.).
Aunque estas candidiasis se han descrito en pacientes de cualquier edad y género, los pacientes quirúrgicos, los niños prematuros y los ancianos enfermos tienen un riesgo más elevado.
¿Cómo se diagnostica una candidiasis por Candida auris?
Las candidiasis por Candida auris se diagnostican igual que otros tipos de candidiasis: mediante una sospecha clínica basada en los antecedentes del paciente, la presencia de enfermedades subyacentes graves o crónicas con complicaciones que puedan predisponer a esta micosis, y en datos de imagen y de laboratorio compatibles con una candidiasis invasora después de la realización de cultivos de las muestras clínicas, sobre todo de sangre, y la detección de biomarcadores fúngicos.
La detección de biomarcadores como el betaglucano, el manano y los anticuerpos antimanano o los anticuerpos antimicelio pueden ser de ayuda. El aislamiento en cultivo a partir de sangre y otras muestras habitualmente estériles significativas de enfermedad invasora confirmaría el diagnóstico. En muchos pacientes, Candida auris se aísla de cultivos de vigilancia de mucosas y piel antes de que se produzca la infección.
Candida auris se aísla en los medios de cultivo habituales del laboratorio de Microbiología clínica. Los aislamientos de Candida auris suelen crecer formando colonias rosas o púrpuras débiles en medios cromógenos como CHROMagar Candida. No desarrollan tubo germinal en suero o en RPMI y crecen a 40-42 °C. Estas tres características podrían orientarnos a un diagnóstico presuntivo rápido. Sin embargo, su identificación en base a sus propiedades fisiológicas con los métodos comercializados más habituales, como AuxaColor, API ID20C, ATB ID32C, Vitek MS, BD Phoenix, etc., proporcionan una identificación errónea.
Candida auris en cultivo en Agar glucosado de Sabouraud
Entre las identidades que nos deben hacer sospechar de que se ha aislado Candida auris están aquellos aislamientos que crecen a 42 °C y han sido previamente identificados por métodos fisiológicos como Candida haemuloni, Candida sake, Candida guilliermondi, Candida famata, Saccharomyces cerevisiae o Rhodotorula glutinis. Aunque cualquier aislamiento que no haya sido identificado como Candida albicans o Candida glabrata podría ser Candida auris.
La identificación definitiva debe realizarse por métodos moleculares, mediante la secuenciación de la región ITS o del dominio D1/D2 del ADN ribosómico. Si Candida auris está incluida en la base de datos de especies (no siempre lo está), es posible la identificación por MALDI-TOF.
Si estas metodologías no están disponibles en un laboratorio hospitalario de Microbiología clínica, lo indicado es enviar el aislamiento a un laboratorio de referencia.
¿Cuál es el tratamiento apropiado de una candidiasis causada por Candida auris?
El tratamiento de las candidiasis invasoras por Candida auris supone un reto clínico importante. Candida auris es un hongo que puede ser resistente o multirresistente a los fármacos antifúngicos de primera línea en el tratamiento de las infecciones fúngicas graves. Más del 90% de los aislamientos clínicos de Candida auris son resistentes a fluconazol y se han descrito infecciones por esta especie en pacientes que ya recibían profilaxis con fármacos antifúngicos («candidiasis de brecha»). Una mínima proporción de aislamientos muestra resistencia in vitro a las tres clases importantes de fármacos antifúngicos: polienos (anfotericina B), azoles (fluconazol y voriconazol) y equinocandinas (anidulafungina, caspofungina y micafungina). Estos aislamientos multirresistentes (MDR) son un problema terapéutico muy serio.
El tratamiento dirigido debería tener en cuenta la situación hemodinámica del paciente y la sensibilidad in vitro del aislamiento concreto de Candida auris implicado en la infección de cada paciente. Aunque las equinocandinas (anidulafungina, caspofungina y micafungina) ofrecen una mayor garantía terapéutica es muy importante conocer la sensibilidad in vitro a los fármacos antifúngicos del hongo aislado de las muestras clínicas de cada paciente que sufre candidiasis por Candida auris.
¿Cómo se previene la transmisión de Candida auris dentro de los hospitales?
La transmisión intrahospitalaria se previene mediante la implantación de las medidas, de control y prevención de la infección, denominadas de «barrera».
Es recomendable que los pacientes infectados o colonizados por Candida auris estén en habitaciones individuales con medidas de aislamiento.
El personal sanitario debe utilizar bata y guantes desechables, y en caso de riesgo de salpicaduras de fluidos corporales, mascarilla, protector facial, calzas y gorro. El personal de limpieza y de asistencia de los pacientes o las visitas autorizadas, deberá tomar las mismas precauciones.
Deben realizarse estudios de vigilancia microbiológica de los pacientes ingresados en servicios donde se hayan detectado casos de colonización e infección por este hongo. El aislamiento del paciente se mantendrá hasta que los cultivos de vigilancia diarios, de secreciones respiratorias, muestras orofaríngeas, orina, sangre, etc., sean negativos tres veces seguidas. Se mantendrán posteriormente los cultivos de vigilancia semanales. Se realizarán medidas de desinfección cutánea y mucosa con clorhexidina de los pacientes. La descontaminación ambiental se realizará mediante limpieza extrema con agua y jabón y posterior uso de productos clorados de suelos y superficies, tres veces al día. Es importante la limpieza del material, equipo y aparatos después de la utilización con el paciente colonizado o infectado.
Lecturas recomendadas
Asociación Española de Micología. Fondo bibliográfico
Centers for Disease Control and Prevention 1
Centers for Disease Control and Prevention 2
European Center for Disease Control
Infecciones por Candida auris en el Hospital La Fe (Valencia, España)
Organización Panamericana de la Salud / Organización Mundial de la Salud
Quindós Andrés G: Conferencia en el Azkuna Zentroa (Bilbao 04/04/2017) «Candida auris, el hongo que ha causado una alerta sanitaria internacional»Quindós Andrés G: Candida auris (Eso me suena. Las tardes del ciudadano García, José Antonio García, Radio Nacional de España, 2 de marzo de 2017, Audio a partir del minuto 30:25)
Quindós Andrés G. Micología clínica. Barcelona: Elsevier; 2015
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Es interesante la publicación ya que es una especie de cándida resistente a los 3 tipos principales de antifúngicos por lo que si no se controlan los brotes podría convertirse en una epidemia hospitalaria y/o extrahospitalaria. En Guatemala no he conocido casos de Candida auris aunque sí se ha reportados especies de candida albicans y glabrata resistentes a fluconazole.
[…] ¿Puede un hongo ser la causa de una alerta sanitaria mundial? Candida auris lo es […]