Tesis defendidas

Antecedentes La enfermedad celíaca (EC) se definió por primera vez en el año 1969. Recientemente la ESPGHAN (European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition), ha establecido unas nuevas guías diagnósticas. En estas, la genética y la serología han pasado a ser elementos fundamentales para establecer el diagnóstico de EC. Tanto, que incluso en algunos casos concretos puede evitarse la realización de la biopsia intestinal tradicional, imprescindible para la confirmación diagnostica hasta el momento. Otra importante característica de estas nuevas guías, es que reconocen que la EC cada vez más frecuentemente aparece con formas de presentación atípica y recomienda el despistaje de EC en individuos asintomáticos pertenecientes a poblaciones de riesgo de desarrollar EC. Objetivos Los objetivos de esta tesis son: conocer la situación de parámetros clínicos, inmunológicos y genéticos en una amplia población de pacientes diagnosticados de EC; conocer la influencia del HLA en el riesgo de desarrollar EC; valorar si existe una variación temporal en las formas de presentación clínica y si ésta se asocia con una variación en la prevalencia de los diferentes genotipos HLA, estudiar la relación de los antiTG2 con la presentación fenotípica y con la genética de los pacientes con EC y valorar la aplicabilidad de los nuevos criterios diagnósticos de la ESPGHAN 2012. Pacientes y Métodos Para ello, se han recogido los datos de 916 pacientes diagnosticados de EC entre 1975 y 2013 en el Hospital Universitario Cruces. Además, para el estudio de la influencia del HLA en el riesgo de desarrollar EC se han analizado los alelos y genotipos HLA de 2169 individuos sanos de Álava y Bizkaia, donantes de médula ósea entre 2011 y 2015 (grupo control). Resultados Este estudio confirma que el HLA es una variable de riesgo para padecer EC. En concreto, el genotipo DQ2.5 homocigoto aporta el mayor riesgo genético. El alelo DQ2.2 también se asocia a EC y por lo tanto debería considerarse como un alelo de riesgo de EC, al igual que DQ2.5 y DQ8. Existe un incremento con el paso del tiempo en las formas atípicas, que se correlaciona con un incremento del genotipo DQ2.5 heterocigoto. Los pacientes con valores de antiTG2 de más de 10 veces el límite de la normalidad tienen unas características fenotípicas y genéticas particulares y pueden ser diagnosticados sin necesidad de practicar una biopsia intestinal en determinadas circunstancias. Los nuevos criterios diagnósticos de la ESPGHAN 2012 permiten identificar a la mayoría de pacientes con EC, aunque es preciso confirmar su aplicabilidad a largo plazo y la biopsia intestinal todavía sigue siendo necesaria para el diagnostico de muchos pacientes con EC, particularmente aquellos con formas de presentación atípica y genotipos HLA diferentes a DQ2 y DQ8.

La sepsis se define como una disfunción orgánica potencialmente mortal producida por una respuesta desregulada del huésped a la infección. En ella, la respuesta inmune iniciada por el patógeno invasor no va a permitir que el equilibrio inicial del organismo se recupere y se desencadena una reacción patológica caracterizada por una inflamación excesiva e inmunosupresión. Las infecciones bacterianas invasivas representan hoy en día una de las principales causas de mortalidad en el mundo. Su incidencia a pesar de las medidas sanitarias continúa en aumento, en parte, por la mayor supervivencia de los niños que desarrollan comorbilidades y en parte, por la mayor edad de supervivencia de la población adulta. Su mortalidad en cambio ha disminuido en los últimos años debido a un mejor reconocimiento de la enfermedad y a una mayor adherencia a las guías de buenas prácticas clínicas (Surviving Sepsis Campaign), que se publican desde el año 2004 y se actualizan cada 4 años. Las últimas guías publicadas de esta campaña (2016) así como la actualización del 2018 no incluyen a los niños. Un aspecto fundamental para mejorar el pronóstico de la sepsis es la identificación precoz de estos pacientes basada en aspectos clínicos [escalas de gravedad PEWS (Pediatric Early Warning score), defectos funcionales de órganos (Sequential Organ Failure Assessment, SOFA score), quick SOFA (qSOFA) y /o biomarcadores, que nos permitan iniciar rápidamente el tratamiento y mejorar su pronóstico. Trabajos recientes del análisis del proteoma humano utilizando líquidos y/o tejidos (plasma, células, etc.) de pacientes con sepsis, han identificado nuevos biomarcadores de diagnóstico y pronóstico. El análisis del proteoma del suero de los niños con sepsis puede aclarar puntos inciertos e identificar nuevos biomarcadores relacionadas con el desarrollo y progresión de la enfermedad. El objetivo principal de esta tesis es la identificación de nuevos biomarcadores séricos de diagnóstico de sepsis en niños que permitan diagnosticar precozmente la enfermedad. Los biomarcadores actuales utilizados en la práctica clínica (PCT, PCR, etc.) no han demostrado ser lo suficientemente sensibles ni específicos para el diagnóstico de la sepsis y también se alteran en otras situaciones inflamatorias no infecciosas. Para ello se realizó un estudio analítico observacional de casos y controles de un solo centro, Hospital Universitario de Cruces, que incluía niños de 1 mes a 16 años ingresados en la unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) con el diagnóstico de sepsis grave o shock séptico. Los controles fueron niños sanos, sin enfermedades crónicas ni criterios de infección reciente, a los que se les iba a realizar una analítica preoperatoria para una cirugía electiva (hernia inguinal, fimosis, etc.). Entre marzo del 2013 y octubre del 2016 se analizaron 40 de 51 pacientes con sepsis (se excluyeron 11 que no cumplían los criterios de inclusión) y 24 controles sanos. De los 40 pacientes del estudio y según los criterios de la Conferencia Internacional de Consenso sobre Sepsis Pediátrica en 2002 y su posterior 3 actualización en el 2017 (Goldstein B, PCCM 2005 y Davis AL, CCM 2017), 7 presentaban una sepsis grave y 33 un shock séptico. El proyecto fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica de Euskadi (CEIC-Euskadi). El consentimiento informado escrito se obtuvo de los pacientes / controles o de sus representantes legales. La metodología utilizada se ha basado en técnicas de proteómica sérica diferencial, comparándose los patrones proteómicos séricos de pacientes con sepsis frente a controles sanos. El análisis del suero de los niños mediante espectrometría de masas reveló diferencias entre controles sanos y sépticos en 230 proteínas. Cuarenta y cuatro de ellas cumplían los criterios de selección del estudio (diferencia estadísticamente significativa (p < 0,05) y un Max fold (cambio sobre el valor basal) mayor de 2). Tras la identificación de las proteínas mediante espectrometría de masas (LC-MS/MS) se seleccionaron 4 proteínas para su posterior validación en los 40 pacientes sépticos y los 24 controles sanos mediante ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas (ELISA). Las proteínas seleccionadas fueron Lactoferrina (LTF), Amiloide sérico A1 (SAA-1), Factor de complemento B (CFB) y Alfa 2-glicoproteina rica en leucina-2 (LRG1). Otras 2, receptor soluble de la Interleucina 2 (sCD25) y receptor soluble de la haptoglobina-hemoglobina (sCD163), proteínas relacionadas con la respuesta inflamatoria en la linfohistiocitosis hemofagocítica, fueron añadidas al estudio. Los resultados muestran que los niveles séricos de las proteínas sCD25, LTF, SAA-1 aumentan significativamente en los pacientes sépticos frente a los controles. La Proteína LRG1 disminuye significativamente en los pacientes sépticos. No se encontraron diferencias significativas entre los niveles de pacientes sépticos y controles en relación con las proteínas CFB y sCD163. Las proteínas sCD25, SAA1, LRG1 y LTF presentan unos niveles de especificidad y sensibilidad suficientemente elevados, así como un área bajo la curva ROC buena-excelente, como para ser considerados posibles biomarcadores en las sepsis infantiles. En conclusión, las proteínas SAA-1, sCD25, LRG1 y LTF, podrían utilizarse en combinación con otros elementos (escalas clínicas, otros biomarcadores) para mejorar el diagnóstico de sepsis grave en niños. Se hace necesario continuar esta línea de investigación para validar y correlacionar estos resultados en estudios con un mayor número de pacientes, así como, analizar otras proteínas identificadas que también pudieran contribuir al objetivo del diagnóstico temprano de la sepsis.

Trabajo realizado con ratas singénicas WAG/RijHsd y células de adenocarcinoma de colon CC531. Se estudia la capacidad de elevar selectivamente la temperatura de tumores inducidos en el parénquima hepático de ratas mediante la infusión selectiva por vía arterial de nanopartículas magnéticas funcionalizadas con peptidomiméticos RDG adheridas a su superficie y posterior exposición del animal a campos magnéticos. Se realizan experiencias ¿in vitro¿ para comprobar la adhesión de RGD a las células de adenocarcinoma de colon de rata (WAG), así como para valorar el efecto de pulsos de hipertermia sobre la capacidad proliferativa de dicha estirpe de células tumorales. Se realizan ensayos ¿ex vivo¿ para comprobar y ajustar el efecto de diferentes campos magnéticos sobre la temperatura de hígados sembrados con nanopartículas magnéticas funcionalizadas con RGD. Por último, se realizan experiencias ¿in vivo¿ con ratas portadoras de tumores hepáticos (adenocarcinoma de colon) a las que se infunden nanopartículas mediante cateterización de la arteria hepática. Se analiza el efecto de los campos magnéticos sobre los siguientes parámetros: porcentaje de necrosis del foco tumoral, concentración de hierro exógeno en tumor y parénquima hepático, visualización histológica de depósitos de hierro en el hígado, modificación de enzimas séricos y de la metabolómica hepática y del tumor a las 12 horas y a los diez días.

El irinotecán es un derivado de la camptotecina, inhibidor reversible de la ADN topoisomerasa I, indicado en pacientes diagnosticados de cáncer colorrectal estadio IV. Se transforma en su metabolito activo, el SN-38, por las enzimas hepáticas carboxilesterasas (CES). El SN-38, es eliminado por la orina tras la glucuronización por la enzima uridinadifosfato glucurosiltransferasa (UGT1A1). Polimorfismos en este enzima, especialmente los homocigotos para el alelo UGT1A*28 tienen disminuida la eliminación de este metabolito, lo que conlleva un aumento potencial del riesgo de toxicidad o de pobre efecto antitumoral. El objetivo principal de este trabajo es dosificar de manera individualizada el irinotecán en el tratamiento de pacientes con cáncer colorretal metastásico; para ello se ha desarrollado un modelo capaz de predecir el índice terapéutico óptimo para cada paciente en base a las característica propias del fármaco, características fisiológicas y demográficas del paciente, así como su patrón concreto. Así se podrá predecir que pacientes obtendrán mayor beneficio del tratamiento o quienes tendrán más probabilidades de desarrollar toxicidad. También se lleva a cabo el análisis del polimorfismo del enzima UGT1A1. Para ello se han analizado las concentraciones plasmáticas el fármaco y sus metabolitos en distintos, obteniéndose así un modelo farmacocinético poblacional con el que se ha podido estudiar la relación de los parámetros cinéticos del fármaco con variables bioquímicas, fisiopatológicas y genéticas, con la finalidad de encontrar covariables (predictores) que permitan explicar la variabilidad cinética. Por otro lado, se analizaran los polimorfismos del UGT1A1, y su posible relación con la toxicidad del fármaco.

La crioablación es una de las opciones terapéuticas invasivas para el tratamiento de la fibrilación auricular (FA) paroxística. Se trata de una técnica de ablación relativamente ¿joven¿ para conseguir el aislamiento de las venas pulmonares (lo que se considera el objetivo principal de la ablación con catéter de la FA) y su objetivo final es mantener al paciente libre de recurrencias arrítmicas, por otro lado relativamente frecuentes en este tipo de arritmia. Presentamos un estudio observacional prospectivo que incluye 170 pacientes consecutivos con FA paroxística sometidos a crioablación por un único grupo y con un seguimiento de 43 ± 14 meses. Los hallazgos principales del estudio son los siguientes: 1) la crioablación constituye una técnica efectiva como primer tratamiento invasivo en pacientes con FA en nuestro medio, 2) el resultado de efectividad presenta un declinar progresivo con el paso de los años, por lo que el seguimiento prolongado de los pacientes resulta indispensable para valorar la efectividad de la técnica con propiedad, 3) la crioablación presenta una aceptable, aunque no menospreciable tasa de complicaciones, y 4) existe escasa correlación entre los síntomas y la recurrencias objetivable al final del seguimiento mediante la monitorización de larga duración. Asimismo, el haber presentado episodios persistentes de FA, el tamaño de la aurícula izquierda, el no aislar la vena pulmonar superior derecha y las recurrencias durante el periodo de blanking han mostrado ser los predictores más potentes de las recurrencias arrítmicas.

El Síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) se caracteriza por una reacción inflamatoria a nivel del alveolo pulmonar con daño en la barrera epitelial-endotelial, lo cual provoca edema y disminución de la distensibilidad pulmonar, aumento del shunt intrapulmonar e hipoxemia. A nivel clínico, Ashbaugh et al fueron los primeros en describir una serie de pacientes con historia común de enfermedad predisponente, inicio agudo, infiltrados pulmonares bilaterales e hipoxemia. A pesar del conocimiento generado desde la publicación de la primera definición en 1967, el SDRA representa un síndrome heterogéneo que ocurre en todas las edades de la vida, pero que presenta especiales particularidades en la edad pediátrica. En 1994 se produjo un avance importante en la epidemiología del SDRA con el establecimiento de criterios diagnósticos consensuados, lo que dio lugar a la cimentación de la definición americano-europea de SDRA (definición AECC) y a una mejor identificación del síndrome. Toda la información relativa a la patogénesis y tratamiento del SDRA ha sido extensamente detallada a lo largo de los años, mientras que los estudios dirigidos a la epidemiología del SDRA han sido más escasos e incompletos, aún más en lo referente a la población pediátrica. La diseminación de estudios relativos a la historia natural del SDRA en los niños ha contribuido al conocimiento de su incidencia y prevalencia, factores de riesgo que desencadenan la enfermedad, estrategias ventilatorias, así como el uso de tratamientos auxiliares, sin dejar de lado los resultados (desde los datos de mortalidad hasta la estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), duración de la ventilación mecánica o secuelas a medio-largo plazo). En definitiva, los estudios epidemiológicos contribuyen a mejorar la identificación del síndrome en los niños, especialmente cuando los criterios diagnósticos se han basado en el paciente adulto. A partir del año 2012, se actualiza la definición de SDRA a partir de un nuevo consenso, creándose la definición de Berlín, pero de nuevo, se trata de criterios diagnósticos pensados por médicos que sólo atienden y conocen a la población adulta. Dadas las diferencias sustanciales en la epidemiología y manejo de los niños con SDRA en comparación con el adulto, entre los años 2012 y 2015 se llevó a cabo una conferencia consenso (Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference, PALICC) para desarrollar una definición específica pediátrica del SDRA. Es innegable que la definición PALICC tiene como espejo a la definición de Berlín, siendo ambas similares en algunos criterios (período ventana y edema pulmonar no cardiogénico). Sin embargo, las dos definiciones presentan diferencias importantes, y entre ellas se pueden destacar dos: la definición PALICC no requiere infiltrados bilaterales en la radiografía (Rx) de tórax, y el uso del Índice de oxigenación/Índice de saturación oxigenación en lugar de la relación entre la Presión arterial de oxígeno/Fracción inspirada de oxígeno (PaO2/FiO2) o la relación Saturación por pulsioximetría de oxígeno/Fracción inspirada de oxígeno (SpO2/FiO2). Los cambios en las definiciones deben basarse en las peculiaridades fisiopatológicas de la población a estudio, en este caso pediátrica, y deben ser consensuadas para establecer mejor los diagnósticos, comparar los resultados y valorar las diferentes alternativas terapéuticas. La epidemiología, los factores de riesgo de mortalidad y los diferentes protocolos médicos se han ido adaptando a la nueva definición pediátrica. Esta definición fue validada a partir de 6 bases de datos obtenidos usando la definición AECC. Por tanto, parece necesario diseñar estudios prospectivos y multicéntricos para determinar si la definición PALICC identifica a niños con SDRA, y si la clasificación de la gravedad de la hipoxemia ayuda a diferenciar la probabilidad de muerte. También parece importante definir los factores de riesgo de mortalidad y la variabilidad en los protocolos de actuación según la gravedad del SDRA pediátrico. Teniendo en cuenta que la eliminación de los infiltrados bilaterales de la definición constituye uno de los elementos más controvertidos de la definición PALICC, es fundamental definir la variabilidad inter-observador en la interpretación de la Rx y la relevancia pronóstica de los hallazgos al aplicar la nueva definición pediátrica. La irrupción de la nueva enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) ha afectado a toda la población mundial, con una propagación vertiginosa desde la declaración de la pandemia por la OMS en marzo de 2020. La enfermedad COVID-19, sin precedentes en los últimos 100 años, ha colapsado los sistemas sanitarios de todo el mundo manifestándose como una neumonía bilateral con progresión a SDRA en la población adulta. Un alto porcentaje de pacientes adultos afectados de COVID-19 han desarrollado una insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda requiriendo soporte respiratorio, asociándose una mortalidad elevada. Varios estudios han intentado dilucidar las manifestaciones pulmonares del SARS-CoV-2 y sus diferencias fisiopatológicas con respecto al SDRA de otras etiologías. Sin embargo, en los niños con insuficiencia respiratoria debido a COVID-19, la incidencia de la enfermedad y la morbi-mortalidad ha sido considerablemente menor. A diferencia de la extensa investigación desarrollada sobre las manifestaciones respiratorias de la enfermedad en pacientes adultos, existen escasos estudios en niños sobre insuficiencia respiratoria aguda asociada a COVID-19, y si ésta presenta similitudes o diferencias en relación con otros tipos de insuficiencia respiratoria presente en la población pediátrica. Por todo ello está justificado realizar estudios específicos para generar evidencia sobre la epidemiología e historia natural del SDRA en los niños, la validación de criterios específicos y diferentes a los utilizados en población adulta, y finalmente, analizar la enfermedad en el contexto de una pandemia que ha supuesto una amenaza para la población mundial. Finalmente, siendo nuestro interés mejorar y contribuir a crear la mejor definición de SDRA en los niños, también se ha efectuado un análisis crítico de todas las definiciones relevantes de SDRA tanto para niños como para adultos, centrándonos en la exactitud diagnóstica de la definición pediátrica de SDRA.

El cáncer de colon (CC) es el 3º más frecuente a nivel mundial y el causante del 9,2% de las muertes por cáncer. Mientras que los pacientes con metástasis a distancia (Estadio IV) precisan una estrategia terapéutica individualiza, en el resto de los estadios tumorales, los pacientes se benefician de la cirugía oncológica y sólo aquellos con infiltración ganglionar (Estadio III) o algunos pacientes con estadios precoces (Estadios I y II) pero con factores de mal pronóstico, son candidatos a quimioterapia (QT) adyuvante para mejorar su pronóstico. Así, se considera la infiltración ganglionar el factor pronóstico más importante una vez descartada la metástasis a distancia. Sin embargo, hasta un 30% de pacientes en estadios precoces (sin afectación ganglionar) que no son candidatos a QT fallecen por recidiva del CC. Esto conlleva a la sospecha de una incorrecta estadificación que pudiera estar ocasionada por el estudio histológico convencional, ya que éste solo analiza el 1-2% del tejido ganglionar permitiendo pasar desapercibidas infiltraciones de menor tamaño o aquellas que no coinciden con la zona de corte a estudio. Con el fin de mejorar la estadificación de los pacientes, este estudio de investigación propone hacer una búsqueda ex vivo con azul de metileno de los ganglios centinela (GC) (los primeros ganglios en recibir el aporte linfático desde el tejido tumoral y los que mayor probabilidad tienen de estar infiltrados) y aplicar en ellos el método molecular OSNA que analiza el 100% del tejido ganglionar además de estudiar el resto de ganglios no centinela con el método convencional. Los datos se han medido con dos grupos control retrospectivos estadísticamente comparables: El grupo control "A" en el que todos los ganglios se analizaron con el método convencional y el grupo control "B" en el que se realizó la búsqueda de los GC ex vivo con azul de metileno y estos se analizaron con múltiples secciones y tinción con H-E e IHQ. Los datos obtenidos del estudio han demostrado la superioridad del estudio molecular con el método OSNA de los GC frente al estudio convencional y al estudio con múltiples secciones, obteniendo supraestadificaciones del 26,7% y 15,7% respectivamente.

Actualmente, unos 60.000 pacientes en Estados Unidos son sometidos diariamente a un procedimiento quirúrgico bajo anestesia general. La alta prevalencia de esta práctica choca con la inexistencia de una definición precisa de esta técnica y con el desconocimiento de la fisiología exacta por la cual se produce . La anestesia general ha sido redefinida en muchas ocasiones a lo largo de su corta historia. Sin embargo, todavía no existe consenso ni tan sólo sobre cuáles son los componentes básicos de la anestesia general. Hasta el año 1847, año en el que Morton realizó una demostración pública de anestesia con el éter, los pacientes solían estar despiertos durante los procedimientos quirúrgicos y habitualmente sufriendo dolor. No se consideraba que tuvieran que estar inconscientes y se le daba mucha más importancia a la analgesia que a la inconsciencia. Teniendo en cuenta este antecedente, es lógico que pocos pacientes permitieran estar inconscientes, si era posible conseguir la analgesia por otros medios. Sólo cuando se objetivó que la inconsciencia precedía a la analgesia completa con fármacos como el éter y el cloroformo, se concluyó que la inconsciencia era parte de la anestesia general. La inconsciencia también era importante para el cirujano, dado que garantizaba que el paciente permaneciera en silencio, facilitando la rapidez y la concentración del cirujano.

La creciente prevalencia de nódulos tiroideos hace necesario disponer de técnicas diagnósticas precisas para la identificación de patología maligna o sospechosa de malignidad, en particular que mejoren las limitaciones actuales de la PAAF en cuanto a resultados insuficientes e indeterminados. La biopsia con aguja gruesa (BAG) ha demostrado su superioridad en determinados contextos, pero su empleo como primera técnica diagnóstica rutinaria no ha sido evaluado. Tras un estudio piloto, analizamos los resultados de 10 años de empleo de la BAG de corte frontal de 18 G en el estudio inicial de nódulos tiroideos en el área de nuestro centro hospitalario. Incluimos 3.973 BAG sobre 3.695 nódulos tiroideos en 3.384 pacientes. La tasa global de resultados insuficientes, benignos, indeterminados para malignidad y malignos fue del 3,5%; 84,6%; 6,2 % y 5,7%, respectivamente. Cuando se repitió la BAG en nódulos insuficientes en el primer estudio, se obtuvo un diagnóstico definitivo en el 93,9% de casos, y en los indeterminados, un diagnóstico de benignidad en 13 de 22 con una o dos nuevas punciones, manteniendo el diagnóstico indeterminado en el resto. Al final del periodo de evaluación, 927 nódulos se habían intervenido. Entre los 14 nódulos con BAG insuficiente operados hubo un carcinoma papilar (CPT); de los 523 con BAG benigna, un 4,4 % de neoplasias, 11 adenomas foliculares y 12 carcinomas (11 CPT) no advertidos en la BAG. La tasa de malignidad en los 183 nódulos operados con BAG indeterminada ascendió al 17,5%, variantes foliculares de CPT y carcinomas foliculares fundamentalmente, con un 16,9% de lesiones no neoplásicas únicamente. Hubo un 1,9% de falsos positivos para malignidad en la BAG, y analizamos sus causas, usualmente alteraciones nucleares insuficientes. La tasa de complicaciones fue baja, comparable a la publicada para las PAAF: un 2.2% de complicaciones menores, y un 0.08% (3) complicaciones mayores, en un caso con morbilidad permanente (parálisis recurrencial). Cuando comparamos estos resultados con series históricas de PAAF encontramos una menor tasa de muestras insuficientes e indeterminadas con la BAG. La tasa de diagnóstico definitivo benigno/maligno supera el 90% con una única BAG, muy superior al rendimiento de las series de PAAF. El estudio detallado del aspecto celular y el apoyo de la inmunohistoquímica, puede ayudar a precisar la posibilidad de malignidad en las muestras con BAG indeterminadas, con más probabilidades de neoplasia maligna en casos con inmunotinción positiva para HBME-1 y/o irregularidades nucleares y/o ausencia de macrofolículos en la muestra de la BAG. La sensibilidad de la BAG para la detección de malignidad es netamente superior a la de la BAG, con también mayor especifidad cuando lo comparamos con series históricas de PAAF. Las escasas series publicadas que emplean la BAG como técnica primaria para el estudio de nódulo tiroideo ofrecen resultados comparables a la presentada, aunque con mayor incidencia de biopsias malignas, posiblemente por un sesgo de selección. La estratificación de la BAG en 4 categorías, frente a las 6 del consenso de Bethesda para la citología, guarda una muy buena correlación con los resultados quirúrgicos, por lo que se propone este sistema de clasificación simplificado. La mayor limitación del estudio proviene de su naturaleza retrospectiva y de la no realización de un grupo control simultáneo con la PAAF como técnica, cuestionable tras el resultado del estudio piloto inicial. La disponibilidad de personal experimentado y motivado, radiólogos intervencionistas y patólogos, son claves para validar esta técnica en cada centro que se plantee implantarla. Concluimos que la biopsia tiroidea automatizada con aguja gruesa (BAG) de calibre 18G tiene una elevada precisión diagnóstica y una baja tasa de complicaciones como primera prueba en la evaluación diagnóstica de los nódulos tiroideos. La tasa de muestras insuficientes de la BAG es muy baja, netamente inferior a lo publicado para la PAAF, y su repetición tiene una elevada tasa de éxito, muy superior a la de la repetición de la PAAF. Ante un diagnóstico de benignidad en la BAG, la repetición de la prueba no incrementa la sensibilidad diagnóstica para malignidad, a diferencia de lo que se propone para la PAAF. La tasa de diagnósticos indeterminados de la BAG es inferior a la de la PAAF, y la repetición de la técnica reduce de forma ostensible esta tasa. El hallazgo de una BAG indeterminada se asocia a una lesión neoplásica con mucha mayor frecuencia que en la PAAF, y a una lesión hiperplásica con mucha menor frecuencia que en la PAAF. La concordancia del resultado de la BAG con el de la cirugía es muy elevada, superior al de las series publicadas con el empleo de la PAAF. La categorización de las muestras de la BAG en cuatro grupos diagnósticos (insuficientes, benignos, tumores foliculares o indeterminados y malignos) guarda una adecuada correlación con los resultados quirúrgicos, por lo que se propone este sistema de clasificación simplificado. Por último, la práctica de la BAG simultánea a la PAAF debe reservarse para los nódulos de predominio quístico, especialmente en nódulos de localización ístmica, donde ambas técnicas pueden ser complementarias.

En este trabajo de investigación hemos analizado si las variaciones del complejo estilohioideo están relacionados el metabolismo óseo (calcio, fósforo y/o vitamina D). Para ello hemos estudiado 49 pacientes con Sdr. Pseudoestilohioideo (n=22), Síndrome Estilohioideo (n=21) y Síndrome de Eagle (n=6). Hemos comprobado que una correcta historia clínica y exploración confirman los datos obtenidos mediante los estudios de imagen. Asimismo, el hecho de que la mayoría de los pacientes sean asintomáticos y que no correspondan al síndrome de Eagle y que los pacientes sintomáticos con mayor tiempo de enfermedad sean individuos menores de 35 años descartaría la hipótesis de que estemos ante un proceso fisiológico y reforzaría teorías embriológicas. También hemos comprobado que no existía una relación estadísticamente significativa entre los valores séricos alterados de Calcio y Fósforo y la presencia de alteraciones del Complejo Estilohioideo, mientras que si existía una existe una relación entre los valores séricos bajos de Vitamina D y dichas alteraciones.

Establecer relación entre el grado de expresión genética de a nivel de mRNA de rSMAD2, sSMAD3, rSMAD4, rTGFBR1, rTGFBR3, rACTA2, rCTNNB1, rGJA1, rSPRY2, rTJP1 en las células epiteliales de las cápsulas anteriores extraídas de pacientes intervenidos de catarata mediante femtofacoemulsificación y el grado de evolución de la opacificación capsular anterior y posterior cristaliniana medido mediante densitometría Scheimpflug. Fueron intervenidos 78 ojos a 78 pacientes (47M, 32V) desde el 26/06/2014 al 16/05/2016. Los genes con una mayor proporción relativa de expresión han sido los genes GJA1, TJP1 y SPRY2, representando en su conjunto un 70% de la expresión de los analizados. No se ha podido establecer una correlación entre el grado de expresión de los 10 genes analizados y los distintos parámetros de progresión de opacificación ni retracción de las cápsulas procedentes de cirugía de catarata tras un año de seguimiento. Los valores de la opacificación de la cápsula anterior obtenidos por densitometría de área y densitometría lineal están fuertemente correlacionados con las mediciones obtenidas mediante la clasificación subjetiva de Werner. Nuestros datos muestran un aumento marcado en los niveles de densitometría Scheimpflug de la cápsula anterior del sexto al duodécimo mes. La retracción de la capsulorrexis presenta una progresión muy débil a partir del 6º mes.

Con el objetivo principal de analizar el perfil clínico, genético, inflamatorio y nutricional en los pacientes pediátricos con enfermedad celiaca al diagnóstico y durante el primer año tras la implantación de la dieta sin gluten, realizamos un estudio observacional prospectivo de los 258 niños diagnosticados de esta enfermedad en la consulta de Gastroenterología Infantil del Complejo Hospitalario de Navarra entre enero de 2009 y junio de 2014. Se procesaron los datos a través de análisis estadísticos descriptivos, evolutivos y asociativos y a través de un estudio de conglomerados. Concluimos así que la enfermedad celiaca se diagnostica con más frecuencia en el sexo femenino, entre los 2 y los 6 años de edad y a través de una clínica clásica. Confirmamos la asociación con el HLA de clase II. Con frecuencia al diagnóstico, los pacientes presentan un peso, una talla y un índice de masa corporal bajos. Durante el primer año de dieta sin gluten se produce una mejoría de la situación nutricional, tanto clínica como analítica, y disminuyen los anticuerpos propios de la enfermedad. Los pacientes que debutan con clínica clásica son más jóvenes y presentan mayor afectación nutricional e histológica que los que debutan con clínica no clásica. Durante el primer año de tratamiento mejoran más su antropometría y los valores de ciertos micronutrientes. La carga genética no determina diferencias en la forma de presentación de la enfermedad ni en la evolución tras el inicio del tratamiento. Niveles elevados de anticuerpos antitransglutaminasa se asocian a un daño histológico más severo, una edad de diagnóstico más joven, una clínica más sintomática y mayor afectación nutricional. No determinan, sin embargo, diferencias en la evolución tras el inicio de la dieta sin gluten.

Ante el incremento de la prevalencia de las enfermedades crónicas y de la comorbilidad por el aumento de la esperanza de vida, en la mayoría de los países desarrollados se plantea la necesidad de repensar los modelos de atención para que respondan adecuadamente a las diferentes necesidades sanitarias y sociodemográficas de la población. Las personas con enfermedades crónicas y con pluripatología son las que presentan mayores necesidades de servicios sanitarios y sociales, experimentando con mayor intensidad, los desajustes de ambos sistemas. Centramos nuestras investigaciones en los pacientes que ingresan por insuficiencia cardíaca (IC) por su alta complejidad y prevalencia. En general, son pacientes de edad avanzada, con alto grado de comorbilidad y polimedicación, baja adherencia al tratamiento y dificultades para el autocuidado. La atención integral al paciente con IC, tanto desde el punto de vista de contenidos de las intervenciones, como de la organización de la atención, se ha demostrado necesaria en la literatura. Desarrollamos nuestra investigación en tres fases diferenciadas, utilizando métodos mixtos cuantitativos y cualitativos tanto en la metodología como en el análisis. Las tres fases fueron las siguientes: 1. DISEÑO Y MODELAJE DE LA INTERVENCIÓN, que a su vez se diferenció en una revisión bibliográfica y en el pilotaje de la intervención diseñada a la que denominamos ProMIC: Programa Multidisciplinar de atención a pacientes con IC (1). 2. ESTUDIO CUASI EXPERIMENTAL de intervención con un grupo control de seguimiento a un año para objetivar la eficacia del programa diseñado en las fases previas (2). 3. ESTUDIO DE LA PERCEPCIÓN DE LOS PROFESIONALES sobre el nivel de integración asistencial del programa a través de un cuestionario validado y sobre el funcionamiento del programa en sí a través de un grupo focal de investigadores (3).

La traqueotomía favorece el destete del respirador y evita las lesiones laringotraqueales asociadas a la intubación orotraqueal prolongada en pacientes críticos. El uso de la técnica percutánea (TP) se ha implantado en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) sobre la técnica quirúrgica por su factibilidad y menor invasividad. Los cambios rutinarios de la cánula de traqueotomía se han realizado tradicionalmente sin apenas evidencia científica y el beneficio teórico atribuido (asegurar la limpieza y evitar el tejido de granulación asociado a estenosis traqueal tardía) podría ser superado por el riesgo de pérdida de vía aérea. Los objetivos de este trabajo son: valorar la seguridad de suprimir los cambios de cánula rutinarios en pacientes críticos con TP, evaluar su impacto en las complicaciones a largo plazo y describir la evolución de los pacientes traqueotomizados. Se realizó un ensayo clínico aleatorizado de cambio precoz versus tardío donde se analizaron las complicaciones y la evolución a largo plazo. Se validaron los resultados tras el cambio de protocolo en pacientes con neumonía grave Covid-19. No realizar cambios rutinarios es una práctica segura ya que no se asocia a más infecciones, obstrucción o estenosis traqueal ni en la población general ni en el paciente crítico Covid-19.

La tesis se basa en un trabajo de cohorte de 216 pacientes con Lupus Eritematoso Sistémico (LES), a los que se realizó un Índice Tobillo Brazo (ITB). Se recogieron variables del LES (demográficas, clínicas, de tratamiento y laboratorio) así como los factores de riesgo vascular tradicionales. Se realizó un seguimiento posterior de 5 años, y se registraron los eventos vasculares arteriales (EVA) ocurridos en ese tiempo. La tesis se basa en tres artículos publicados en revistas internacionales. El primer trabajo es la descripción de la cohorte y los factores de riesgo identificados para tener un ITB patológico. El segundo trabajo consiste en una análisis de los factores de riesgo para tener un ITB patológico, pero dividiendo la cohorte en 3 grupos de edad y analizando la influencia de los factores de riesgo en cada grupo de edad. El tercer trabajo es la fase de seguimiento de 5 años. En ese periodo de tiempo se lleva a cabo un registro de los eventos arteriales ocurridos en el grupo. Se analizan, mediante análisis estadísticos, los factores de riesgo identificados para sufrir EVA en este grupo de pacientes.

Los usuarios de drogas inyectables (UDI) pertenecen a un colectivo con alta prevalencia de infección por virus de la hepatitis C (VHC) y con grandes dificultades para el acceso a tratamientos y recursos sociosanitarios clásicos, lo que les convierte en población vulnerable. La microeliminación de la hepatitis C en grupos de alto riesgo es prioritario para cumplir los objetivos de erradicación de la hepatitis C marcados por la OMS. Los programas de terapia sustitutiva con opioides realizan un seguimiento regular de estas personas, pudiendo resultar una buena herramienta para facilitar el tratamiento y seguimiento de estos pacientes. Nuestros objetivos principales con este proyecto fueron, estudiar la prevalencia y las características de la población UDI guipuzcoana bajo terapia sustitutiva con opioides (TSO) en el centro de adicciones Bitarte, desarrollar un nuevo circuito de atención en base a las características de la población para asegurar una correcta cobertura terapéutica y conseguir la microeliminación de lahepatitis C en nuestra población. Se consiguió una participación mayor del 95% y se incluyeron 333 pacientes. Se estimó una seroprevalencia de anti-VHC del 73% y una prevalencia de infección virémica activa, en monoinfección del 61%. Se realizó tratamiento al 86% de los UDI con infección activa, con una tasa de respuesta del 96%.

La Enfermedad Crónica Evolutiva Avanzada (ECEA) con pronóstico de vida limitado la definimos por: presencia de enfermedad avanzada, progresiva e incurable, deficiente respuesta al tratamiento específico, presencia de numerosos problemas intensos, múltiples y cambiantes, gran impacto emocional y pronóstico de vida limitado. Los objetivos de este estudio son conocer las características de los pacientes con ECEAs fallecidos en un Servicio de Medicina Interna (SMI), mostrar datos que mejoren la resolución de problemas que presentan al final de la vida y proponer recomendaciones justificadas para prestarles una asistencia óptima. Se estudió a todos los pacientes fallecidos durante 14 meses consecutivos, previa elaboración de un cuaderno de campo que recoja datos incluidos en las historias clínicas. Los pacientes fallecidos en el SMI del Hospital de Basurto se caracterizan por cumplir criterios ECEA, ser diagnosticados tempranamente, pertenecer a la cuarta edad, informar a los familiares correctamente, no ser hiperfrecuentadores ni padecer diferencias de trato en función de lugar de procedencia o soporte familiar, no llegar a ser atendidos por el médico responsable en casi un 10% y ser competentes en más de la mitad de los casos. Las ECEAs más frecuentemente detectadas son senilidad, demencia y cardiopatía; la disnea y la afectación del estado general constituyen los motivos más frecuentes de ingreso; el número y duración de sedaciones terminales es razonable. El cuaderno de campo constituye una excelente herramienta de trabajo pues: enriquece la identificación, caracterización y registro de las ECEAs, refuerza la centralidad asistencial del paciente, facilita información clave para conocer el pronóstico y la adecuación del esfuerzo terapéutico, incluye valorar la competencia, permite conocer si tienen Documento de Voluntades Anticipadas e identificar a sus representantes explícitos, informa de las preferencias asistenciales , la calidad de vida percibida por los pacientes adquiere mayor peso a la hora de tomar decisiones, mejora la disposición de habitación individual y registro de planificación de cuidados pluridisciplinares, y favorece el cumplimiento de los requisitos éticos y legales en vigor.

INTRODUCCIÓN Y OBJETIVOS: El síndrome coronario agudo sin elevación del ST es responsable de una gran proporción de muertes en los pacientes de edad avanzada, una población que va a experimentar un gran crecimiento en los próximos años. A pesar de esto existe escasa información sobre su manejo. Los objetivos fueron por una parte analizar las características clínicas, el pronóstico y las complicaciones durante el ingreso y a largo plazo de los pacientes muy ancianos que ingresan por un SCASEST en función de si reciben o no manejo invasivo. Y por otra, determinar si las escalas de riesgo GRACE, TIMI y CRUSADE resultan de utilidad para predecir el riesgo en esta población. MÉTODOS: Se realizó un estudio observacional y retrospectivo en el que se incluyeron a todos los pacientes mayores de 85 años que ingresaron de forma consecutiva en el hospital Meixoeiro de Vigo entre los años 2004 y 2009. Se realizó un emparejamiento de los pacientes mediante propensity score en función de si recibían o no manejo invasivo, y se comparó el pronóstico y las complicaciones tanto hospitalarias como a medio plazo. Además, se validaron las escalas GRACE, TIMI y CRUSADE mediante el cálculo del poder discriminativo (estadístico C) y la calibración (test de Hosmer-Lemeshow). RESULTADOS: Ingresaron 228 pacientes en el periodo de estudio (edad media 88 años (rango 85-101), 57,5% mujeres), con un perfil de riesgo alto (97,5% de los pacientes con riesgo moderado o alto según la escala GRACE) y con una alta comorbilidad (índice de Charlson 3,04 > 2 puntos). 100 se manejaron de forma invasiva y 128 de forma conservadora. Estos últimos eran pacientes más ancianos, más frecuentemente mujeres, con más características de alto riesgo al ingreso y con más comorbilidad. Tras el ajuste de las características basales los pacientes manejados de forma invasiva presentaron mayor supervivencia (log rank test = 4,24; p = 0,039) y mayor supervivencia libre de eventos cardiovasculares adversos mayores (log rank test = 8,63; p = 0,003) a 3 años de seguimiento. No se observaron diferencias en las complicaciones intrahospitalarias ni a largo plazo. La escala GRACE mostró una excelente capacidad para predecir mortalidad intrahospitalaria (estadístico C 0,88). Por el contrario, en el caso del score TIMI esta fue muy baja (estadístico C 0,48). La escala CRUSADE obtuvo una buena capacidad para predecir la necesidad de transfusión durante el ingreso (estadístico C 0,73) CONCLUSIÓN: Los pacientes muy ancianos que ingresan por un síndrome coronario agudo sin elevación del ST tienen un perfil de riesgo especialmente elevado. El manejo invasivo en estos pacientes se asocia con mayor supervivencia y mayor supervivencia libre de eventos cardiovasculares mayores a largo plazo. La escala GRACE resulta de gran utilidad en la predicción del riesgo de muerte, al contrario que la escala TIMI. La escala CRUSADE puede resultar de utilidad para predecir necesidad de transfusión.

El lactante menor de 90 días con fiebre sin foco presenta un mayor riesgo de infección bacteriana que los lactantes mayores de esa edad. Esto justifica la existencia de protocolos de manejo específicos para este subgrupo de edad que recomienden con mayor frecuencia la realización de pruebas complementarias y el ingreso con antibioterapia empírica. En las últimas décadas se han producido cambios epidemiológicos, tanto en la prevalencia de infección bacteriana en este grupo de edad como en cuáles son las bacterias causantes más frecuentes. Además, han aparecido nuevos biomarcadores que se han demostrado más útiles que los que incluyen los protocolos de manejo clásicamente utilizados. Todo esto explica el bajo rendimiento obtenido en estudios recientes de las aproximaciones clásicas para identificar lactantes de bajo riesgo de infección bacteriana y ha hecho necesaria la revisión de las recomendaciones de manejo de estos pacientes. En esta tesis, se integra la evidencia actual en cuanto a epidemiología y rendimiento de criterios clínicos y parámetros analíticos en el manejo de los lactantes menores de 90 días de vida con fiebre sin foco atendidos en los Servicios de Urgencias, con el propósito final de presentar un algoritmo de manejo, denominado Step-by-Step y desarrollado por un grupo de investigadores europeos, que permite identificar de forma más segura que las aproximaciones hasta ahora existentes a aquellos pacientes de bajo riesgo susceptibles de un manejo ambulatorio. Los 20 estudios incluidos en esta tesis, todos ellos publicados en los últimos 10 años en revistas indexadas, se presentan agrupados en diferentes capítulos y revisan la evidencia existente en la actualidad sobre diferentes temas como la epidemiología actual de las infecciones bacterianas invasivas, los predictores clínicos de estas o el rendimiento de las pruebas complementarias para su identificación.

A medida que lean y/o escuchen este trabajo, comprenderán por qué comienza con el epígrafe ¿Si trabajas en cánceres frecuentes, ¡haz ensayos aleatorios! Si trabajas en cánceres raros, ¡ENCUENTRA AMIGOS!¿, y que se ha convertido en el lema o eslogan de todos los oncólogos pediátricos que tienen un particular interés y/o dedicación por los tumores sólidos muy raros en niños y adolescentes. También podría ser el epílogo del trabajo, intentando dar respuesta a las tres preguntas del título: ¿De dónde venimos?, ¿Dónde estamos?, y ¿Hacia dónde vamos? en todo lo relacionado con este tipo de tumores en la población infantil (0-14 años) y adolescentes (15-19 años) residentes en España. Su epidemiología (frecuencia, incidencia, distribución geográfica y supervivencia observada) se estudió a partir de los datos recogidos del Registro Español de Tumores Infantiles de la Sociedad Española de Hematología y Oncología Pediátricas (RETI-SEHOP), considerado de base poblacional. Este es el primer estudio monográfico en su campo, que aborda un tema complejo y difícil basado en la definición reciente de cáncer muy raro en la edad pediátrica. Además, se recopilaron datos epidemiológicos sobre dos grupos de tumores raros que también incluyeron a tumores del SNC, como los tumores rabdoides y los tumores endocrinos. Se analizan y discuten las fortalezas del RETI-SEHOP y de otros registros nacionales de tumores muy raros, basándose en el hecho de que el cáncer infantil es una enfermedad rara y no se dispone de algunos datos clínicos en estos registros. Se justifica la implementación de un registro clínico desarrollado dentro del marco de un proyecto europeo, con el que se supone que se puedan extraer datos locales, nacionales e internacionales en diferentes colaboraciones para comprender mejor a cada uno de estos tumores tan heterogéneos y tan diferentes entre sí. Se discuten las relaciones necesarias y complejas entre los diferentes registros. Se reflejan las aportaciones pasadas, presentes y futuras del grupo nacional de ¿Tumores raros y Lesiones vasculares¿ en Pediatría, entre las que destacan la consulta de casos, así como diversas colaboraciones con diferentes grupos ¿expertos¿ o interesados en el fascinante mundo de los tumores muy raros tanto en niños como en adultos, a nivel nacional e internacional. Se pone de manifiesto el desarrollo de recomendaciones diagnóstico-terapéuticas para diferentes tumores muy raros en niños y adolescentes, con un lógico bajo nivel de evidencia científica reconocida; lo que abre la puerta a nuevos avances en su campo de conocimiento e investigación. Finalmente, a partir de los datos epidemiológicos calculados, se propone un modelo adaptado al nivel de la estructura sanitaria española, basado en una cooperación muy necesaria en el campo de las enfermedades raras, especialmente para tumores que son muy diferentes en morfología y localización.

En los últimos años se ha manifestado un interés creciente por el estudio de la vía área pequeña (VAP) en el asma. Aspectos tales como su posible contribución a la expresión clínica del asma, o el hecho de poder ser objetivo o diana terapéutica para conseguir un mejor control de la enfermedad, son motivo de interés que justifican su estudio. Sin embargo, a pesar de que se haya establecido la importancia de la VAP en el asma y otras enfermedades pulmonares, su evaluación clínica sigue siendo un desafío. El objetivo principal de este trabajo de investigación es la evaluación de la VAP en el asma moderada y grave en niños, mediante espirometría forzada, pletismografía corporal total, oscilometría de impulsos (IOS), y óxido nítrico alveolar (CANO). Se analizan también el grado de acuerdo y la correlación entre las diferentes técnicas de estudio de la VAP, la utilidad de estos parámetros para determinar el grado de control de la enfermedad y su implicación en la calidad de vida del paciente. Se trata de un estudio transversal de una muestra consecutiva de niños de entre 7 y 15 años de edad con diagnóstico de asma moderada y grave, con FEV1>80% en el momento de la inclusión. Se determinó el óxido nítrico (ON) a flujos múltiples (30, 150 y 250 ml/s) y se calculó el CANO. Se realizó IOS (R5-R20 y X5), espirometría forzada (FEF25-75), pletismografía (RV/TLC) y prueba de broncodilatación. Cumplimentaron el cuestionario Asthma Control Test (ACT) y el cuestionario de calidad de vida para niños [(PAQLQ(s)] y para cuidadores (PACQLQ). Se reclutaron 100 niños con una media de edad de 11,18 años ± 2,53 DE. Los niños con asma grave mostraron valores más elevados de R5-R20, sin diferencias entre los grupos de asma moderada y grave entre el resto de parámetros de VAP. Se observó una correlación moderada entre FEF25-75 y R5-R20, FEF25-75 y X5 y entre R5-R20 y X5. Hubo acuerdo moderado entre R5-R20 y X5 y acuerdo bajo entre R5-R20 y FEF25-75, X5 y FEF25-75 y RV/TLC y FEF25-75, con los puntos de corte utilizados. Se compararon los parámetros de VAP entre los grupos de buen y mal control de la enfermedad, sin obtener diferencias en ninguno de los instrumentos de medida utilizados para el estudio de la VAP. No se pudo establecer relación entre el número de parámetros de VAP alterados y la calidad de vida del paciente. Los niños con asma grave muestran valores más elevados de resistencia de VAP por oscilometría. Existe asociación y acuerdo entre algunos de los parámetros de función pulmonar de VAP, no así entre estos parámetros y el indicador inflamatorio (CaNO). El estudio de la VAP no aporta información adicional sobre el grado de control de la enfermedad, ni se asocia con de la calidad de vida del paciente.

El aneurisma de aorta abdominal (AAA) es una dilatación focal de la aorta que puede provocar su ruptura. El tratamiento habitual es la reparación endovascular (EVAR), que conlleva un seguimiento postoperatorio de por vida en base a imágenes de angiografía por tomografía computarizada (ATC) para detectar posibles complicaciones. La evaluación de los ATC realizados en el seguimiento consiste en la identificación visual de posibles fugas y en la medición del diámetro máximo del saco aneurismático. El volumen es un indicador mucho más sensible que el diámetro en detectar cambios en la morfología del aneurisma, pero no se emplea en la práctica clínica ni es recomendado en las guías clínicas de manejo de los AAA dado que no existe una técnica rápida, precisa y reproducible que aísle el trombo de los AAA del resto de estructuras anatómicas y permita evaluar el volumen aórtico. El término segmentación se emplea para hacer referencia a esa tarea de aislar las partes de una imagen que pertenecen a un mismo objeto, en nuestro caso, el trombo de los AAA. La segmentación de los AAA en las imágenes de ATC es un reto. Los algoritmos basados en Deep Learning han impulsado el análisis de la imagen médica con resultados sin precedentes en tareas complejas como la segmentación. La mayor parte del progreso en la segmentación de la imagen médica se ha llevado a cabo bajo un esquema supervisado, basado en las redes neuronales convolucionales (Convolutional Neural Networks, CNNs). Los métodos supervisados aprenden directamente de muestras de entrenamiento, extrayendo las características y la información de contexto. Basados en CNNs, se ha desarrollado una herramienta que es capaz de aislar de forma automática el trombo de los AAA tras el implante de la endoprótesis y así, poder extraer el volumen no luminal durante el seguimiento postoperatorio de EVAR. Se ha validado la herramienta de segmentación automática comparándola con las ediciones manuales del trombo realizadas por dos expertos en una serie de 44 pacientes con AAA tratados mediante EVAR con al menos dos años de seguimiento, de los cuales 27 presentaron buena evolución y 17 requirieron reintervención. De cada uno de los pacientes se utilizaron dos ATCs: el primero realizado dentro del primer mes postoperatorio y el segundo al cabo del primer año de seguimiento. Se extrajo el diámetro máximo (mm) y el volumen (mm3) tanto de las segmentaciones automáticas como de las editadas por cada uno de los dos expertos. El algoritmo de segmentación automático de trombo basado en redes neuronales convolucionales ofrece muy buenos resultados, siendo la aproximación obtenida con la herramienta de segmentación automática de trombo equivalente a la obtenida con la segmentación editada.

Estudio observacional de cohortes prospectivo, cuasi-experimental, multicéntrico, con un tamaño muestral de 400 pacientes asmáticos de cupos de Atención Primaria. Se evalúa el impacto clínico, económico y de satisfacción tras una intervención denominada ¿Red Asistencial de Asma¿ y basada en una estrategia colaborativa y multidisciplinar entre Atención Primaria y Neumología, fomentando la implementación de la GEMA (Guía Española de Manejo para el Asma), gracias también al soporte de las Tecnologías de la Información y la Comunicación. De este modo, la Red Asistencial de Asma va en coherencia con la gestión por procesos incentivada por Osakidetza, evita el sobrediagnóstico de asma y fomenta el diagnóstico de asma con prueba concluyente, la adecuación del tratamiento, la calidad de la nomenclatura diagnóstica y la educación e implantación de medidas de control del paciente asmático en Atención Primaria, además de objetivarse un manejo más frecuente de las agudizaciones a nivel de Atención Primaria y menor a nivel hospitalario, con el consecuente ahorro de recursos económicos, predominantemente por costes directos sanitarios y costes indirectos. Todo ello corrobora la facilitación de la implementación de la guía clínica nacional GEMA en Atención Primaria gracias a la Red Asistencial de Asma, que demuestra, asimismo, la consecución de los indicadores promovidos por la propia GEMA. Del mismo modo, el proyecto mejora la satisfacción tanto de los pacientes asmáticos como de los profesionales sanitarios, quienes recomiendan su implantación en Osakidetza. Finalmente, el programa aumenta la calidad de vida tanto específica como genérica y se trata de una estrategia claramente coste-efectiva desde la perspectiva tanto del sistema sanitario como social, por lo que podría extenderse su implantación a un ámbito mayor.

Introducción: El diagnóstico rápido de las causas de sangrado puede reducir la transfusión de hemoderivados, ayudándonos los test viscoélasticos a identificar la coagulopatía y guiar el tratamiento Hipótesis y objetivos: La monitorización de la hemostasia con tromboelastometría (ROTEM) en cirugías como el trasplante hepático (TH) y la cirugía cardiaca (CC) mejora el manejo de hemoderivados. Se determinará la necesidad de transfusiones de concentrado de hematíes (CH), plasma fresco congelado (PFC) y plaquetas en ambos grupos. Se valorará la estancia hospitalaria, las complicaciones y la supervivencia y se realizará un análisis multivariante para definir las variables con influencia en la transfusión. Se determinará la validez de los parámetros precoces del ROTEM para guiar las transfusiones y los valores predictivos de trombocitopenia e hipofibrinogenemia. Material y método: Dos grupos de estudio uno guiado por tromboelastometría (R) y otro grupo control (C) guiado por analíticas convencionales, con 92 pacientes en TH y 121 en CC. Resultados: En TH, en el grupo C, transfusión CH en 84,8%, mediana 4U(1,5-6) frente al 67,4% (p<0,05) en el grupo R, mediana 2U(0-4)(p<0,05). PFC: se transfundieron 84,8% de pacientes en grupo C, mediana 5 U (2-12) vs. 56,5% grupo R, mediana 1U(0-4,5)(p<0,001). En la CC, 71.4% requirieron transfusión CH vs. 51,7% grupo R (p<0,05), sin diferencias estadísticamente significativas en unidades transfundidas. PFC, fueron transfundidos 65,1% vs. 36,2%(p<0,01) mediana 2U(0-2) en grupo C frente a 0(0-2) grupo R (p<0,01). No existen diferencias respecto a complicaciones salvo disminución de edema agudo de pulmón en la CC(p<0,01). No hay diferencias en estancia hospitalaria ni UCI, ni mortalidad. El análisis multivariante muestra la asociación entre pertenecer o no al grupo R y transfusión de PFC. Los parámetros precoces tienen una alta correlación con la firmeza máxima del coágulo, en el caso del TH (exTEM r:0,95) y (fibTEM r:0,97), en el caso de la CC (exTEM r: 0,95 y A5 fibTEM r:0,98) Las curvas ROC del A10 exTEM para predecir plaquetas por debajo de 100.000pla/¿l y el A10 fibTEM para predecir fibrinógeno por debajo de 150mg/dl tienen un área bajo la curva (AUC) de 0,8. En el caso de la CC este AUC es de 0,98. Conclusiones: La terapia guiada por tromboelastometría disminuye los pacientes a los que se les transfunde PFC y CH, así como las unidades de PFC transfundidas. Guiar o no la terapia transfusional con tromboelastometría se asocia a la transfusión de PFC. Los parámetros precoces tienen una alta correlación con la máxima firmeza del coágulo y serían útiles para guiar la terapia transfusional. Los parámetros fibTEM son buenos para predecir la hipofibrinogenemia

Introducción. La toma de decisiones es una competencia transversal en el grado de Medicina y, en el ámbito de las pruebas de imagen, los estudiantes deben adquirir dos competencias clínicas específicas: prescribir pruebas de imagen óptimamente y aplicar sus resultados al manejo diagnóstico y terapéutico del paciente. Las herramientas de aprendizaje virtual en general, y dentro de ellas los entornos de aprendizaje virtual, destacan por sus ventajas para el aprendizaje activo y basado en la resolución de problemas. Objetivos. 1. Diseñar e implementar un aula virtual piloto orientada a la solicitud de pruebas radiológicas y a la aplicación clínica de sus resultados en pacientes con patología abdominal urgente, dentro de la formación sobre la Radiología en el grado en medicina. 2. Evaluar la eficacia del aula virtual para aplicar ambas competencias específicas en dicho escenario clínico. 3. Evaluar la eficacia del aula virtual para que los estudiantes trasladen las competencias específicas a nuevos escenarios clínicos. 4. Evaluar la satisfacción del alumnado con la metodología y el contenido del aula virtual. Material y métodos. Se ha diseñado e implantado en Moodle un curso ad hoc sobre las pruebas de imagen en urgencias abdominales para alumnos de sexto del grado de medicina, enfocado a la adquisición de las dos competencias clínicas específicas mencionadas. Se ha analizado su eficacia mediante un estudio aleatorizado y ciego, evaluando mediante una prueba tipo ECOE si los estudiantes adquieren las competencias específicas, y si son capaces de trasladarlas a otros escenarios clínicos. Se ha evaluado la satisfacción de los estudiantes con el curso. Resultados. Se presentan los resultados de aprendizaje y la metodología del curso, y se describen sus contenidos (teóricos, prácticos y elementos de retroalimentación). Se incluyeron 26 estudiantes de sexto del grado de medicina y se aleatorizaron 13 al grupo experimental y 13 al grupo control. Completó el curso un 85% de estudiantes del grupo experimental, dedicando una mediana de 6 horas. Los estudiantes del grupo experimental tuvieron un desempeño superior a los del grupo control prescribiendo pruebas de imagen (1,5 veces superior) y trasladando sus resultados al manejo del paciente (1,3 veces superior). Los estudiantes del grupo experimental también mostraron un desempeño superior trasladando dichas competencias específicas a otros escenarios clínicos. Los estudiantes manifestaron un grado de satisfacción muy alto con todos los elementos del curso y destacaron la utilidad práctica de lo aprendido. Conclusiones. La realización del curso virtual ad hoc permitió a los estudiantes de sexto curso del grado de medicina mejorar su competencia en la toma de decisiones sobre las pruebas de imagen en las urgencias abdominales, y trasladar eficazmente esta competencia a otros escenarios clínicos.

El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias que se caracteriza por la presencia de hiperrespuesta bronquial ante diferentes estímulos. Debido a su elevada prevalencia y morbilidad asociada, condiciona una importante carga para el sistema sanitario. A pesar de que existen tratamientos farmacológicos enfocados en tratar la inflamación y controlar los síntomas de estos pacientes, las cifras de mal control de la enfermedad siguen siendo muy altas, condicionando de forma significativa la calidad de vida de los asmáticos. Por este motivo, es necesario evaluar otras estrategias no farmacológicas enfocadas en la promoción de los hábitos de vida, que han demostrado ser ampliamente eficaces en otras patologías crónicas. El objetivo de este trabajo ha sido valorar el efecto de la actividad física en la calidad de vida de los pacientes con asma en el Estudio Europeo de Salud Respiratoria (ECRHS) utilizando diferentes instrumentos de medida. Los asmáticos físicamente activos tienen mejores puntuaciones en los cuestionarios genéricos de calidad de vida que los no activos, y el aumento de actividad física disminuye la pérdida de calidad de vida a lo largo del tiempo, sobre todo en las dimensiones físicas. Sin embargo, no se han reproducido estos hallazgos utilizando cuestionaros de calidad de vida específicos de asma. Tampoco se han objetivado diferencias significativas en los cambios en la calidad de vida relacionada con los cambios en la actividad física entre asmáticos y no asmáticos.

La Neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una de las mayores causas de morbilidad y mortalidad en la comunidad con una incidencia que oscila alrededor de 2-8 casos por 1.000 habitantes/año, provocando una mortalidad entre el 10 y el 15% en aquellos pacientes que requieren ingreso hospitalario y aún mayor en aquellos que requieren ingreso en una unidad de cuidados intensivos (UCI). Alrededor de un 5-10% de los pacientes hospitalizados requieren ingreso en UCI por la gravedad de la enfermedad. Por otro lado supone una enorme carga para los sistemas de salud en términos de visitas al médico de atención primaria y servicio de urgencias, ingresos hospitalarios, tratamientos médicos y cuidados en el seguimiento. Conocido el gran impacto clínico-económico que provocan la NAC y dada la habitual variabilidad en la práctica clínica, se entiende por qué desde los últimos 20 años se han venido desarrollando una serie de guías clínicas para la estandarización del manejo de la NAC. Por todo lo comentado anteriormente, se vio la necesidad de desarrollar e implementar una guía de práctica clínica (GPC) que ayudara a la disminución de la variabilidad en el proceso de cuidados y a la mejora de los resultados en los pacientes. La implementación de la GPC en el hospital de Galdakao supuso una mejora tanto en el proceso de cuidado como en los resultados finales y permitió almacenar información de los pacientes atendidos, lo que ha servido de base para la creación de una nueva regla de predicción con el objetivo de optimizar las decisiones terapéuticas y la elección del destino del paciente, así como evaluar el poder predictivo de ciertos biomarcadores para el diagnóstico de la etiología y predicción de la mala evolución de los pacientes con NAC. Parece evidente que la identificación precoz de los pacientes más graves y la de aquellos que rápidamente van a agravarse, puede permitirnos intervenir precozmente con la estrategia adecuada, como puede ser la ubicación del paciente en la planta de hospitalización o en la UCI o en la unidad de cuidados respiratorios intermedios (UCRI), para que los pacientes puedan beneficiarse del cuidado y la observación propios de cada sitio y de esta manera, potencialmente, mejorar los resultados. Evaluación y predicción del riesgo de mala evolución de la neumonía adquirida en la comunidad 2 Pedro Pablo España Yandiola 2016 Bajo esta premisa se desarrolló en el año 2006 una regla predictiva de gravedad, la SCAP score (Severity Community Acquired Pneumonia score) que fue derivada y posteriormente validada para la predicción de mortalidad intrahospitalaria y/o necesidad de ventilación mecánica y/o shock séptico . Esta regla utiliza 8 variables: En el análisis multivariante se otorgó una puntuación a cada variable, pudiéndose desglosar en 2 variables mayores (pH arterial < 7,3 y tensión arterial sistólica < 90 mm Hg) y 6 variables menores (confusión o estado mental alterado; frecuencia respiratoria >30/minuto; urea >30mg/dl; pO2 arterial <54 mmHg o pO2/FiO2 <250 mmHg; edad >80 años; y afectación multilobar en la Rx de tórax). El valor principal de esta regla fue su habilidad en identificar pacientes con mayor necesidad de monitorización y tratamiento más agresivo después de la primera valoración en la urgencia. Con el objetivo de poder generalizar los resultados obtenidos con la regla predictiva SCAP score, se validó en 3 cohortes independientes de pacientes hospitalizados y se comparó con las 2 reglas más universalmente utilizadas en ese momento, como eran el PSI y el CURB-65. En un estudio se validó el poder discriminativo en la predicción de eventos clínicamente relevantes durante el ingreso como eran ingreso en UCI, progresión a sepsis grave, necesidad de ventilación mecánica y presencia de fracaso terapéutico. En este estudio el SCAP score fue ligeramente más preciso que la otras reglas, apreciando que los pacientes identificados como de alto riesgo por el SCAP, tuvieron tasas más altas de ingreso en UCI, ventilación mecánica y sepsis grave. Posteriormente se llevó a cabo otro estudio con el objetivo de validar la exactitud y el poder discriminativo de esta regla para predecir mortalidad a 30 días y evaluar su capacidad de identificar pacientes con bajo riesgo de muerte que podrían ser candidatos a tratamiento ambulatorio. Como resultado se apreció que el SCAP score se correlacionó estrechamente con la mortalidad a 30 días y fue más preciso en la identificación de pacientes de bajo riesgo de mortalidad que el PSI y el CURB-65. Sin embargo, dado que en la práctica clínica las reglas de predicción existentes presentaban algunas limitaciones, se vio el interés por el estudio de ciertos biomarcadores séricos para mejorar el poder predictivo en el diagnóstico y el pronóstico de las reglas Con este interés, en el año 2010 iniciamos un estudio en el que se valoró el poder predictivo de la etiología mediante ciertos biomarcadores en pacientes con NAC no grave. El biomarcador procalcitonina (PCT) fue significativamente más elevado en pacientes con neumonía bacteriana (especialmente neumococo) que en pacientes con Evaluación y predicción del riesgo de mala evolución de la neumonía adquirida en la comunidad 3 Pedro Pablo España Yandiola 2016 neumonía atípica o vírica. Un segundo objetivo de este estudio fue evaluar el valor predictivo de estos biomarcadores junto con la regla CURB-65 en la decisión de hospitalización, demostrando que al añadir el biomarcador PCT al CURB-65 mejoraba significativamente la habilidad de la regla. Posteriormente en el año 2013 se inició una investigación sobre la utilidad de la determinación de la concentración de los biomarcaores PCR, PCT y proadrenomedulina (Pro-ADM), combinada con reglas pronósticas, SCAP score, PSI y CURB-65 en la identificación de complicaciones relacionadas con la neumonía. En el estudio el biomarcador Pro-ADM y la regla de predicción SCAP score presentaron las mejores AUCs para la predicción de complicaciones relacionadas con la NAC. El uso combinado del biomarcador y la regla supuso una mejora del poder predictivo de ambos por separado. La combinación de SCAP score y Pro-ADM permitía estratificar a los pacientes en clases con alto y bajo riesgo de mortalidad y/o complicaciones, posibilitando la elección más adecuada del tratamiento y lugar de cuidado. En conclusión esta tesis realiza una revisión sobre la experiencia en la implementación de la GPC del manejo de la NAC en nuestro hospital y en concreto, sobre el desarrollo de una regla pronóstica de gravedad (SCAP) derivada y validada posteriormente en una cohorte externa de pacientes, y cómo el empleo de ciertos biomarcadores, tanto individualmente como asociados a las reglas pronósticas, parecen mejorar el poder predictivo de las mismas.

El objetivo del estudio ha sido conocer la prevalencia de la Retinosis Pigmentaria (RP) en Gipuzkoa, la distribución de las diferentes formas de herencia en nuestra población y la caracterización clínica y molecular de nuestros pacientes. Se realizó un estudio observacional transversal. Se incluyeron 175 pacientes afectados de RP de 127 familias en un periodo comprendido entre Junio 2009 y Diciembre 2015. Los pacientes se sometieron a una exploración oftalmológica completa, se realizó un árbol genealógico y se tomó una muestra de ADN para su estudio molecular. El análisis molecular se realizó mediante diferentes técnicas: análisis de High Resolution Melting, Next generation sequencing y microarrays de ADN. Las variantes genéticas clínicamente relevantes detectadas se confirmaron con la secuenciación de Sanger. Se realizó un estudio descriptivo general de las características clínicas, epidemiológicas y moleculares de los pacientes. Posteriormente se creó un registro de todos los pacientes afectos de RP en Gipuzkoa. Resultados: La prevalencia de RP en Gipuzkoa ha sido de 1 paciente por cada 4244 personas. La prevalencia de las formas sindrómicas de RP ha sido para el Sd. de Usher de 1/47619 y para el Sd. de Bardet Biedl 1/119048. Según el tipo de herencia las formas autosómico recesivas (RPAR) han sido las más frecuentes (47%), seguido de las formas dominantes (RPAD) (28%), esporádicas (RPesp) (23%) y recesivas ligadas al cromosoma X (RPLX) (2%). El 25% de las familias presentaba consanguinidad. Las mutaciones más frecuentes se han encontrado en el gen RHO para RPAD, en el gen CERKL para RPAR y en RPLX se ha encontrado una única mutación en el gen RP2. Las mutaciones más frecuentes en las familias de origen guipuzcoano han sido en el gen CERKL y presentaban un fenotipo característico de baja agudeza visual, atrofia macular, atrofia coriorretiniana parcheada y pigmento en grumos en media periferia. Como conclusión, la prevalencia de RP en Gipuzkoa se asemeja a la prevalencia encontrada en otras poblaciones. Las mutaciones en el gen CERKL han sido las más frecuentes en nuestra población. Se ha creado el primer registro de RP en Gipuzkoa.

Introducción: Se estima que en el momento del diagnóstico de la enfermedad celíaca (EC), dos tercios de los niños tienen alterada la mineralización ósea. La dieta sin gluten la mejora, sin embargo, a largo plazo existen otros factores relacionados con la EC que pueden influir en la densidad mineral ósea (DMO) de forma independiente a la adherencia a la dieta sin gluten: estado nutricional, ingesta dietética, metabolismo fosfocálcico, enfermedades autoinmunes así como la presencia de citoquinas proinflamatorias. Objetivo: El objetivo de nuestro estudio ha sido evaluar el estado de salud ósea de un grupo de pacientes con EC de larga evolución tratados con dieta sin gluten. Material y métodos: se han seleccionado 101 pacientes diagnosticados de EC con un periodo de evolución mayor a 15 años, a los que se les ha realizado una valoración antropométrica, un registro dietético de tres días, un cuestionario para la evaluación de la adherencia a la dieta, una analítica sanguínea (marcadores del metabolismo fosfocálcico e IgA antitransglutaminasa) y la determinación de la DMO y de la composición corporal mediante DEXA. Resultados: La DMO de los pacientes celíacos de larga evolución ha sido similar a la de la población general e independiente al grado de adherencia a la dieta. Al clasificarlos según los criterios de la OMS, se ha observado que el porcentaje de mujeres con alteración en la mineralización ósea en la espina lumbar ha sido superior a los previamente definidos en la población española. Ese resultado no se ha observado en el cuello del fémur ni en el sexo masculino. La alteración de la mineralización ósea también ha sido más frecuente en los pacientes con bajo peso u obesidad, sin embargo la dieta sin gluten no ha influido en el estado nutricional de nuestros pacientes. La DMO tampoco ha sido influenciada por la edad media o los síntomas al diagnóstico, la duración de la dieta sin gluten, el tipo de cumplimentación dietética, la composición de la dieta ni por las alteraciones en los marcadores bioquímicos del metabolismo óseo.

Las enfermedades reumáticas autoinmunes sistémicas (ERAS) son un grupo homogéneo de enfermedades mediadas por la producción de autoanticuerpos con destrucción de tejidos por el sistema inmune y una expresión clínica heterogénea para cada una de ellas. Las ERAS producen complicaciones sistémicas con alta mortalidad y su pronóstico ha cambiado con el mejor conocimiento de la patogenia y la incorporación de nuevas terapias. Previamente, los pacientes con ERAS fallecían por complicaciones ocasionadas por la propia actividad de la enfermedad y actualmente esta causa de mortalidad ha descendido gracias a un mejor control de la enfermedad. El curso de la enfermedad ha cambiado y se ha observado un aumentado de la proporción de muertes por otras causas (complicaciones infecciosas, eventos cardiovasculares y neoplasias). Se realiza un estudio prospectivo del registro de un solo centro durante 30 años de la consulta especializadas en ERAS en el que se incluyeron 2348 pacientes. Se realiza un análisis de los datos epidemiológicos, clínicos, analíticos y terapéuticos de las ERAS, un estudio de mortalidad y de factores de riesgo independientes de mortalidad. Se concluye que los pacientes con ERAS presentan mayor mortalidad que la población general. Estos pacientes actualmente mueren por infecciones y eventos cardiovasculares mayormente. El sexo masculino, el inicio de la enfermedad más tardía, la presencia de amiloidosis y afectación cardíaca, pulmonar o renal son factores independientes de mortalidad.

INTRODUCCIÓN La infección por Helicobacter pylori es muy frecuente a nivel mundial y se ha relacionado con numerosas patologías digestivas. Debido al aumento de resistencias antibióticas las terapias clásicas están perdiendo efectividad por lo que se plantean nuevas líneas de tratamiento, en las que el conocimiento de la eficacia y resitencias a nivel local es clave. OBJETIVOS El objetivo principal es conocer las eficacia de las distintas pautas de tratamiento utilizadas en nuestro medio. Como objetivos secundarios se encuentran conocer la tasa de resistencias a nivel local, identificar factores que pueden influir en la tasa de erradicación y comparar los efectos secundarios de las terapias. HIPÓTESIS El tratamiento con cuádruple terapia en primera línea será más efectivo que con la triple terapia con claritromicina. Se plantea también que el conocimiento de la susceptibilidad antibiótica previa a la indicación del tratamiento hará aumentar la tasa de erradicación, así como que la prevalencia de resistencia a claritromicina y metronidazol en nuestro medio es elevada. PACIENTES Y MÉTODOS Se incluyeron de forma prospectiva los pacientes tratados con infección por Helicobacter pylori en cinco consultas de Aparato Digestivo del Hospital Universitario Donostia (Gipuzkoa), entre Diciembre de 2013 y Enero de 2016. Se recogieron datos demográficos como la edad y el sexo, así como datos relativos al manejo de la infección: métodos diagnósticos, indicación de tratamiento, terapia utilizada, IBP utilizado, duración del tratamiento, uso de probiótico y resistencias antibióticas en aquellos a los que se realizó cultivo. A las 4-6 semanas se realizó el control de la erradicación recogiéndose el éxito o fracaso, así como los efectos adversos. RESULTADOS Se registraron un total de 692 pacientes con infección por Helicobacter pylori a los que se pautó tratamiento erradicador en nuestro medio. De ellos el 60,75% fueron mujeres, con una edad media de 49,12 años (D.E 15,12). A 595 pacientes se les pautó tratamiento de erradicación de primera línea. A 335 sujetos (56,3%) se les pautó con triple terapia con claritromicina y 260 (43,7%) con cuádruple terapia concomitante. La tasa de erradicación fue del 80,2% y del 86,7% respectivamente (p 0,028). Los factores que se asociaron con un aumento en la tasa de erradicación fueron el uso del cultivo previo en la triple terapia (65,3% vs 87%, p 0,005) y el uso de pantoprazol frente a omeprazol (87,6% vs 67,5%, p <0,005). Los efectos adversos fueron más frecuentes en la cuádruple terapia que en la triple terapia 13,8% vs 5,1%, p< 0,005). Se recogieron 75 pacientes con tratamiento de segunda línea, en 61 pacientes (80,3%) se pautó triple terapia con levofloxacino, con una tasa de erradicación del 74,32%. De los 244 pacientes a los que se realizó cultivo en primera línea, 106 (43,4%) tenían al menos una resistencia antibiótica. La resistencia a claritromicina fue del 11,1%. En segunda línea la presencia de resistencias ascendía al 81,3%, con una resistencia a claritromicina del 37,5%. La presencia de resistencias dobles fue del 6,9% en primera línea y del 25% en segunda línea, mientras que las resistencias triples fueron el 2% en primera línea y 6,3% en segunda línea. CONCLUSIONES La cuádruple terapia fue la más efectiva como tratamiento de primera línea en nuestro medio, aunque también la que mostró un mayor porcentaje de efectos adversos. El uso previo de cultivo en triple terapia aumentó de formó importante la tasa de erradicación. Las resistencias antibióticas son frecuentes en nuestro medio y aumentan si se ha recibido tratamiento. Su conocimiento ayuda a optimizar las terapias disponibles. Hacen falta más estudios sobre todo en cuanto al coste-efectividad del uso generalizado del cultivo.

El neumotórax espontáneo primario es una patología con un impacto socioeconómico importante aunque su mortalidad sea inferior al 0.1%(3). A pesar de ello, y de las numerosas publicaciones que se registran anualmente sobre dicha patología, quedan muchas lagunas de conocimiento aún sin esclarecerse. Para mejorar la base científica, hemos querido contrastar cuatro hipótesis:1. La punción aspiración es una técnica eficaz y segura para el tratamiento del neumotórax espontáneo primario.2. La punción aspiración es realizable en la práctica clínica habitual.3. Los diferentes índices para la medición del colapso pulmonar en el neumotórax no reflejan el colapso real.4. La punción aspiración digital ofrece ventajas sobre la punción aspiración manual en el manejo del neumotórax. Con este objetivo hemos realizado una revisión sistemática, un estudio de cohortes retrospectivo, un nuevo índice de medición del colapso pulmonar y un ensayo clínico aleatorizado cuyos resultados se exponen en la tesis doctoral.

La presente tesis tiene como objetivo principal estudiar la posible influencia de los factores emocionales en la génesis, evolución y recaídas de los trastornos vocales en los docentes. Para ello se realiza un estudio en una muestra de 76 docentes con problemas de voz con la presencia de nódulos vocales. Se valoran los posibles factores epidemiológicos que pueden influir en la aparición de un problema vocal. Se realiza una historia clínica completa con exploración física e instrumental de los pacientes además de solicitar su colaboración para contestar un cuestionario global, el test de incapacidad vocal (VHI) y el test de ansiedad-estado y ansiedad-rasgo (STAI-estado y STAI-rasgo). Las informaciones procedentes de las respuestas a dichos test son expuestas en la tesis a través de estadísticos descriptivos, el t-test de diferencia de medias y del modelo estadístico Logit. La tesis concluye afirmando que los antecedentes médicos personales y un mayor grado de ansiedad son dos factores estadísticamente significativos para explicar la probabilidad de padecer un problema vocal funcional moderado/severo.

Tesis por compendio de 7 publicaciones de una cohorte prospectiva observacional de 332 pacientes reclutadas desde 2014 hasta 2020 y seguidas hasta 2023, con el objetivo de evaluar el impacto de la técnica del ganglio centinela mediante inyección dual cervical y fúndica en la detección de metástasis ganglionar a nivel pélvico y aórtico; y analizar su tasa de detección, rendimiento diagnóstico, localización y supervivencia. Se obtuvo una tasa de detección global, pélvica, pélvica bilateral y aórtica del 94,0%, 91,3%, 70,5% y 68,1% respectivamente, con una detección aórtica aislada del 3%, afectación ganglionar del 16,9%, y 25% de éstas aórtica aisladas. El rendimiento diagnóstico fue excelente con una sensibilidad del 98,3% y un valor predictivo negativo del 99,6%. La técnica de inyección dual cervical y fúndica es una técnica factible y reproducible, que incrementa un 3% la tasa de detección global en la identificación del ganglio centinela en el cáncer de endometrio. La afectación ganglionar en el CE es similar a nivel pélvico y aórtico. Su rendimiento es excelente con un bajo valor predictivo negativo. El territorio aórtico debería incluirse sistemáticamente en la búsqueda de afectación ganglionar en el cáncer de endometrio, al menos en los casos de riesgo preoperatorio intermedio y alto.

La enfermedad tromboembólica venosa y más concretamente el tromboembolismo pulmonar (TEP), representa una grave amenaza para la salud, convirtiéndose en la tercera enfermedad cardiovascular por su importancia epidemiológica y mortalidad. Este estudio se ha desarrollado a lo largo de 13 años, describiendo los cambios producidos en nuestro entorno en la gestión de pacientes con TEP graves, tratando de determinar si la puesta en marcha de un protocolo de actuación multidisciplinar ¿Código GiTEP¿ se asocia con mejores resultados. Los objetivos han sido conocer las características generales; investigar factores asociados con la mortalidad; verificar la eficacia y seguridad del nuevo protocolo desde 2012; analizar la supervivencia y seguimiento durante 6 meses y evaluar el cumplimiento de los indicadores de calidad descritos por la SEPAR. Se trata de un estudio cuasiexperimental de 272 pacientes ingresado en las UCIs de Gipuzkoa entre 2004 y 2016. Seguimiento durante 6 meses, en los que se valora la aparición de complicaciones y mortalidad. Se han estudiado variables Independientes (Epidemiológicas y Administrativas; Antecedentes Personales; Clínico-Analíticas; Exploraciones Complementarias; Escalas de Riesgo; Relacionadas con el Tratamiento; Seguimiento tras el Alta Hospitalaria) y Dependientes (Hospitalarias y Seguimiento). El Código GiTEP se ha asociado con un tratamiento más proactivo y una menor mortalidad hospitalaria, sin un aumento de los eventos adversos. También ha habido una mejoría en los indicadores de calidad pasando a una certificación con grado de excelencia.

La CI o isquemia de colon es la forma más frecuente de isquemia intestinal (70%) y surge cuando el colon se ve transitoriamente privado del flujo vascular. Comprende un amplio abanico de formas clínico-evolutivas y las formas más leves pueden pasar desapercibidas al no requerir, en muchas ocasiones, atención médica y pasan inadvertidos, por lo que su verdadera prevalencia está subestimada. Todo ello obedece, en gran medida, a la heterogeneidad en el modo de presentación clínica de esta entidad, donde se enlazan tres grandes síndromes: el dolor abdominal agudo, la diarrea aguda y la rectorragia. Todo ello hace difícil el conocimiento de la historia natural de la CI y justifica la necesidad de un esfuerzo de coordinación si se desea obtener información prospectiva, fiable y reproducible. Además, la escasa incidencia de CI obliga a evaluar este aspecto en el contexto de un estudio multicéntrico, a largo plazo, si se desea obtener una muestra suficientemente representativa. En definitiva, la historia natural de la CI es pobremente conocida y no se dispone de ningún trabajo que evalúe el pronóstico a largo plazo de estos pacientes.

Esta tesis es un estudio s retrospectivo de los pacientes atendidos en las consultas externas del servicio de Oncología médica del Hospital Universitario Donostia (actualmente OSI Donostialdea) por cáncer renal metastásico entre los años 2001-2012. Tras recoger los datos de 192 pacientes se han analizado y comparado las características y supervivencias de estos pacientes antes y después del año 2006, año de aprobación de las moléculas dirigidas, y se han comparado los resultados con lo publicado. Nuestros datos confirman la eficacia de los inhibidores de la tirosina Kinasa en primera línea de tratamiento en un entorno real de pacientes con carcinoma de células renales diseminado. Las características de nuestros pacientes post 2006 son muy similares a lo publicado en Annals of Oncology en 2016 (SPAZO) y en Lancet en 2013 (IMDC). Hemos observado varios factores dependientes del paciente que modifican la supervivencia como la edad, la existencia de comorbilidades y el 1º síntoma al diagnóstico. También hay factores dependientes del tumor que modifican la supervivencia como el tipo histológico, grado, estadio y el riesgo pronostico y podemos decir que valida el modelo pronóstico del Consorcio Internacional de Carcinoma Renal de Metales Renales (IMDC) en esta población de pacientes. Por último vemos que hay factores dependientes del tratamiento que modifican la supervivencia como son la cirugía del tumor primario y el uso de ITK en 1º línea.

El cáncer de páncreas es uno de los tumores malignos más agresivos de entre los de origen abdominal, con una supervivencia global que puede llegar, según las series consultadas, a ser menor de un 5% a los 5 años. Múltiples estudios epidemiológicos han vislumbrado la complejidad etiológica de este tumor, con un aumento de incidencia descrito en pacientes con mayor ingesta de bebidas alcohólicas, fumadores, así como la presencia de una agregación familiar relacionada o no, con diferentes mutaciones genéticas ya conocidas que se relacionan con el desarrollo del cáncer de páncreas. La agresividad tumoral y por lo tanto su mal pronóstico, se relaciona con la presencia de las Cancer Stem Cell (CSC) pancreáticas, las cuales confieren mayor tendencia a la recidiva, así como quimiorresistencia. Estas células expresan de forma aberrante, entre otros marcadores, el factor de transcripción SOX2.. Nuestro trabajo recoge los datos de una serie de 166 pacientes diagnosticados de Cáncer de Páncreas. En dicha serie, y a pesar de los avances y cambios en tratamiento quimioterápico adyuvante, así como en la mejora de los cuidados postoperatorios a pesar de la radicalidad quirúrgica, no se aprecian cambios en la supervivencia ni en la evolución de estos pacientes en los últimos 20 años. Nuestros resultados confirman la alta frecuencia de diseminación del cáncer de páncreas al diagnóstico, siendo potencialmente resecables solo el 21% de toda la serie. Este dato refleja la importante agresividad de este tumor, así como su mal pronóstico. La presencia de las CSC, que expresan SOX2, y su relación con la indiferenciación de estos tumores y su pronóstico, ha hecho que se evalúe la respuesta in vitro de estas células cuando las sometemos a la supresión del SOX2 observando un bloqueo del ciclo celular con la consiguiente disminución el número de CSC y una menor desdiferenciación, abriendo una vía terapeútica para estos tumores.

En los últimos años se ha visto un aumento exponencial en la solicitud de pruebas de imagen. Es indudable el avance diagnóstico que suponen pero por otro lado la radiación ionizante implica riesgo de carcinogénesis y su realización debe tener un adecuado balance riesgo/beneficio. Existe una elevada tasa de solicitud de pruebas de imagen sin indicación. Consecuentemente se somete a los pacientes a radiación innecesaria, riesgo de errores diagnósticos con hallazgos incidentales, sobrecarga del sistema sanitario y exceso de gasto económico. Los servicios de urgencias, bajo mucha presión asistencial y necesidad de un diagnóstico rápido, son un entorno propicio para que acontezcan errores diagnósticos o la realización de pruebas innecesarias. Es importante promover el uso de herramientas basadas en la evidencia como algoritmos diagnósticos y reglas de predicción clínica que sirvan como un mecanismo de seguridad. Existen movimientos para aumentar la seguridad del paciente: Choosing Wisely, Do Not Do recomendations o Less is More. La iniciativa MAPAC- imagen busca la mejora en la adecuación de la solicitud de pruebas con radiación ionizante en los servicios de urgencias generales. Esta tesis doctoral evalúa el impacto de las reglas de predicción clínica implementadas en forma de CDSS (sistema automático de ayuda a la decisión) para la indicación de TC cerebral ante síncope y cefalea en el Hospital Universitario Cruces durante 2015 y 2016. Los formularios funcionan como un check-list con 5 ítems (sincope) y 10 ítems (cefalea). Para su uso se deben cumplir unas premisas en la presentación clínica y sólo si existe algún factor de alarma del listado hay indicación de TC. Con una muestra de unos 1000 pacientes para cada CDSS se demuestra que los factores de alarma establecidos están relacionados con hallazgos de patología intracerebral aguda diagnosticable mediante TC y resultan seguros al no escapar ningún caso al diagnóstico. Ambos algoritmos consiguen aumentar la adecuación de la solicitud de TC. El CDSS sincope demuestra además lograr un importante impacto en la reducción en la solicitud de TC reduciendo la radiación emitida a la mitad y suponiendo un gran ahorro económico para el sistema sanitario.

OBJETIVO: Evaluar la biocompatibilidad de un dispositivo de polietilenglicol diacrilato (PEGDA) para su uso como implante intraestromal corneal con fines óptico-refractivos y/o terapéuticos. MÉTODOS: Por fotopolimerización se desarrollaron implantes de PEGDA e implantes de PEGDA con microeferas de ácido poli-láctico-glicólico (PLGA) cargadas con dexametasona. Se diseñó un estudio con 5 grupos de conejos albinos New Zealand. El grupo 1 (control) con ojos sin intervenir, grupo 2 con disección estromal sin implante, grupo 3 con implante de lente intraestromal (LIE) de PEGDA, grupo 4 con implante de LIE de PEGDA y tratamiento tópico con fosfato de dexametasona y grupo 5 con LIE de PEGDA y microesferas de PLGA-dexametasona. Los animales se siguieron durante un periodo de 2 meses en los que se realizó un estudio biomicroscópico, paqumétrico y por microscopía confcal in vivo (MCIV). Tras el sacrificio se extrajeron las córneas para su estudio histológico, así como para el estudio de expresión de colágeno-1A, metaloproteasa de matriz tipo 1 (MMP-1) y queratocán por reacción en cadena de la polimerasa cuantitativa a tiempo real (RT-qPCR). RESULTADOS: Los implantes mantuvieron sus propiedades ópticas y de transparencia a lo largo del seguimiento. No observamos ningún caso de migración anterior de los implantes, de crecimiento intraepitelial de la interfase, necrosis estromal, lisis, perforación ni ulceración corneal en ninguno de los grupos. Observamos 5 casos de neovascularización corneal (1 en el grupo 2 y 4 en el grupo 3) y dos casos de infiltración estromal (1 en el grupo 2 y otro en el grupo 3) sin observar diferencias significativas entre grupos. Ninguno de los casos de los grupos 4 y 5 tratados con dexametasona presentó signos de inflamación significativa. Por MCIV no observamos diferencias en la densidad ni características de las células endoteliales ni en la densidad de queratocitos en el estroma anterior ni posterior entre los grupos. Las características morfológicas y la reflectividad de la interfase difirió entre los grupos 2 y 3. El estudio histológico no mostró diferencias en las características del epitelio ni del endotelio. En el estroma se observó una mayor número de queratocitos activados, compactación de fibras de colágeno, algún leucocito aislado y la luz generada por el implante de PLGA, que no fue visible. El estudio de expresión de proteínas por RT-qPCR mostró una sobreexpresión de col-1A (salvo en el grupo 5) y una infraexpresión de la MMP-1 y queratocán en todos los grupos. CONCLUSIONES: Los hallazgos clínico-biomicroscópicos, paquimétricos y por MCIV, así como los resultados histológicos y de expresión de proteínas de matriz extracelular mediante RT-qPCR han mostrado una buena biocompatibilidad de los implantes de PEGDA para su empleo como implante intraestromal corneal.

INTRODUCCIÓN: La anafilaxia es una reacción alérgica grave con riesgo vital. Parece estar infradiagnosticada mayormente en el área asistencial urgente. OBJETIVOS: Obtener una aproximación integral de la anafilaxia atendida en un servicio de urgencias hospitalario y compararlo con la valoración posterior en una consulta alergológica. METODOLOGÍA: Mediante un registro de datos de pacientes atendidos en urgencias se realizó un seguimiento ulterior en Alergología analizándose la reacción, el enfoque diagnóstico y terapéutico. RESULTADOS: De 168.757 urgencias en 2016, 1.003 pacientes fueron evaluados por reacción alérgica y se obtuvieron 976 registros con 62 casos sugestivos de anafilaxia, de entre 9 y 92 años de edad, con un 53,2% de mujeres y 54,8% de etiología alimentaria. Sólo en 25,8% de pacientes se consideró el diagnóstico de anafilaxia, pero se solicitó triptasa sérica en 72,6% y se utilizó adrenalina en 32,3% de casos. Se remitió a Alergología a 83,9% de pacientes con similitud en los datos registrados en los dos servicios analizados, pero con discrepancias en el diagnóstico, la determinación de triptasa y el tratamiento idóneo. La tasa obtenida fue de 1,91 anafilaxias por 10.000 urgencias/año. DISCUSIÓN: Tras el análisis de la anafilaxia en un servicio de urgencias y posteriormente de alergología se objetivó un llamativo infradiagnóstico, deficiencias en la solicitud de triptasa sérica, predominio de etiologías alimentaria y medicamentosa y un incorrecto abordaje terapéutico con una mínima utilización de adrenalina. La valoración alergológica posterior permitió la evaluación integral de los casos. CONCLUSIONES: La incidencia de anafilaxia se corresponde con la literatura internacional. Los alimentos y medicamentos son la etiología prevalente. Se debería evitar el infradiagnóstico, optimizar la petición de triptasa sérica y mejorar el abordaje terapéutico así como potenciar la valoración alergológica.

El 60% de los nuevos diagnósticos de cáncer se dan en pacientes mayores de 65 años. La población geriátrica se define por su heterogeneidad y diferente resiliencia ante los tratamientos activos para ésta enfermedad. La evaluación geriátrica integral, plantea a través de un conocimiento holístico del paciente, una adecuación personalizada de las intervenciones, tratamientos y seguimiento. Se han desarrollado diferentes herramientas para la predicción de eventos indeseados. El objetivo de éste trabajo fue la predicción de eventos graves secundarios a quimioterapia mediante la validación externa del predictor de toxicidad Chemotoxicity calculator del grupo CARG y del predictor de muerte precoz desarrollada por el grupo GESTA. Tras la implementación de la valoración geriátrica en las consultas externas de oncología médica del Hospital de Basurto, se caracterizó la población de ancianos ¿70 años, las toxicidades graves sufridas y la mortalidad en los primeros 6 meses tras el inicio del tratamiento. Los resultados obtenidos permitieron validar de forma externa la clasificación de riesgo para la mortalidad precoz desarrollada por el GESTA. Por otra parte, no se pudo predecir la toxicidad grave tras la aplicación de la Chemotoxicy calculator del grupo CARG.

Antecedentes. En la actualidad, la determinación de la naturaleza benigna o maligna y el grado de agresividad de las tumoraciones de partes blandas (TPB) supone un importante reto diagnóstico. La resonancia magnética (RM), mediante las secuencias convencionales y funcionales, es la prueba de imagen de referencia cuando existe sospecha clínica de este tipo de patología. Dentro de las pruebas funcionales, el papel de los valores cuantitativos del coeficiente de difusión aparente (ADC) en las secuencias de difusión (DWI) en el diagnóstico de este tipo de lesiones no está claramente establecido. Objetivos. Determinar la manera más fiable de cuantificar los valores de los mapas de ADC de las secuencias DWI y valorar la utilidad de los mismos en el diagnóstico inicial de las TPB. Material y métodos. Se realizó un estudio retrospectivo en el que se evaluaron las imágenes de RM de 84 pacientes con TPB (40 lesiones benignas y 44 malignas, correspondiendo a éstas últimas 8 sarcomas de bajo grado y 36 de alto grado). Se analizaron las secuencias morfológicas mediante un observador, ciego al resultado histológico. Otros dos observadores, de forma independiente, evaluaron las secuencias de DWI, cuantificando el valor de ADC, primero mediante un ROI que cubriera la mayor área seccional (ADC global) y, a continuación, mediante un ROI que seleccionase el área de mayor restricción (ADC seleccionado). Se analizaron, mediante cada método de medición, las diferencias en los valores de ADC entre las lesiones benignas y malignas, así como entre los sarcomas de alto y bajo grado histológico. Además, se efectuó un análisis multivariante para evaluar la capacidad de diagnosticar adecuadamente la naturaleza de las TPB al asociar los valores de ADC a las características morfológicas de dichas lesiones. Resultados. La cuantificación del ADC mediante ROIs que seleccionen el área de mayor restricción de la lesión (ADC seleccionado) tiene mayor precisión a la hora de diferenciar la naturaleza benigna o maligna de una TPB que el ROI que incluya toda la sección de la lesión (ADC global). Los valores de ADC fueron significativamente más altos para el ADC seleccionado en las lesiones benignas que en las malignas, así como en los sarcomas de bajo grado respecto a los de alto grado. Por otro lado, la inclusión de los valores de ADC en el análisis multivariante, junto con la edad y los parámetros morfológicos de la lesión (tamaño, existencia de edema perilesional, realce perilesional, heterogeneidad de señal, necrosis intralesional), permite obtener una alta precisión diagnóstica para discernir entre lesiones benignas y malignas, con valores de sensibilidad, especificidad y área bajo la curva (AUC) del 84%, 75% y 91%, respectivamente, posibilitando así clasificar correctamente al 80% de los pacientes. Del mismo modo, los valores de ADC seleccionado para discriminar entre sarcomas de bajo y alto grado permitió también clasificar al 79% de los sarcomas, con valores de sensibilidad, especificidad y área bajo la curva (AUC) del 87,5%, 72% y 78%, respectivamente. Conclusiones. Los valores de los mapas de ADC de las secuencias de DWI mejoran la precisión diagnóstica de la RM en las TPB, en particular cuando se llevan a cabo seleccionando la zona de mayor restricción de la lesión.

La ileostomía de protección es necesaria en muchas intervenciones quirúrgicas como la Resección Anterior Ultrabaja tras radioterapia o la creación de anastomosis en el contexto de una peritonitis, ya que disminuye las consecuencias de la dehiscencia anastomótica al evitar el paso de heces por la misma, reduciendo la tasa de morbilidad y mortalidad secundaria a la sepsis. La ileostomía de protección es necesaria en muchas intervenciones quirúrgicas como la Resección Anterior Ultrabaja tras radioterapia o la creación de anastomosis en el contexto de una peritonitis, ya que disminuye las consecuencias de la dehiscencia anastomótica al evitar el paso de heces por la misma, reduciendo la tasa de morbilidad y mortalidad secundaria a la sepsis. Sin embargo, su cierre no está exento de complicaciones ya que está asociado a una tasa de complicaciones globales entre el 11 y el 45%, una tasa de reintervención del 7% y de mortalidad entre el 0.06 y el 6.40%. El íleo paralítico es la complicación más frecuente tras el cierre de la ileostomía de protección con una incidencia variable de hasta el 32%, una de las propuestas para evitar el íleo paralítico es la rehabilitación del intestino excluido. Se ha realizado un estudio prospectivo comparando 67 pacientes con rehabilitación intestinal con 67 pacientes sin la misma, previamente al cierre de la ileostomía de protección. Observando un inicio de movimiento intestinales y tolerancia oral más precoz en el grupo con rehabilitación, así como menor tiempo de estancia hospitalaria, complicaciones e infección de la herida quirúrgica en dicho grupo. Sin embargo, su cierre no está exento de complicaciones ya que está asociado a una tasa de complicaciones globales entre el 11 y el 45%, una tasa de reintervención del 7% y de mortalidad entre el 0.06 y el 6.40%. El íleo paralítico es la complicación más frecuente tras el cierre de la ileostomía de protección con una incidencia variable de hasta el 32%, una de las propuestas para evitar el íleo paralítico es la rehabilitación del intestino excluido. Se ha realizado un estudio prospectivo comparando 67 pacientes con rehabilitación intestinal con 67 pacientes sin la misma, previamente al cierre de la ileostomía de protección. Observando un inicio de movimiento intestinales y tolerancia oral más precoz en el grupo con rehabilitación, así como menor tiempo de estancia hospitalaria, complicaciones e infección de la herida quirúrgica en dicho grupo.

Desde el año 2014 la OSI Bilbao Basurto aplica un protocolo de Seguimiento Telefónico a las 72 horas en pacientes al alta de un ingreso hospitalario por insuficiencia cardiaca (IC). El protocolo es aplicado por una enfermera con acceso a la historia clínica del paciente y con capacidad para dar citas presenciales con la enfermera o el médico de atención primaria, así como gestionar un aviso a los servicios de emergencias en función de los datos clínicos obtenidos de la entrevista telefónica. Este equipo asistencial no presencial se denomina consejo sanitario. En el ST72h que realiza el Consejo Sanitario se lleva a cabo un cuestionario desarrollado por la unidad de insuficiencia cardiaca del Hospital de Basurto, cuyo objeto es detectar las necesidades asistenciales según las respuestas del paciente o cuidador. Según diferentes opciones de respuesta, se generan alarmas de diferente severidad y está protocolizado la actuación a seguir. El objetivo principal es mejorar la continuidad asistencial disminuyendo el reingreso. Con el proyecto que se ha desarrollado se evalúa la efectividad de este protocolo.

INTRODUCCIÓN: La resección quirúrgica se ha considerado clásicamente como el único tratamiento potencialmente curativo del cáncer gástrico. Sin embargo, dado el elevado porcentaje de recidivas y el pronóstico globalmente sombrío de la enfermedad, en la actualidad se admite que la terapia multimodal es el tratamiento de elección. En el presente estudio se analiza la influencia de los diferentes modelos de tratamiento vigentes en nuestro entorno. MATERIAL Y MÉTODOS: Se han evaluado los pacientes diagnosticados de adenocarcinoma gástrico con enfermedad potencialmente resecable, durante los períodos comprendidos entre enero de 2002 y marzo de 2015 en el Hospital Universitario Araba (329 pacientes) y entre enero de 2008 y marzo de 2015 en el Hospital Universitario Basurto (286 pacientes). La técnica quirúrgica de elección ha sido, salvo contraindicación, la gastrectomía total o subtotal y linfadenectomía D2 con preservación esplenopancreática, abierta o mínimamente invasiva. En el estudio de resultados a largo plazo, se han dividido en 3 grupos: radioquimioterapia (RQT) adyuvante (81 pacientes), quimioterapia (QT) perioperatoria (n=58) y control (n=151). RESULTADOS: En el HUA, el 19,5% de los pacientes son sometidos a terapia multidisciplinar, por 28% en el HUB. La QT perioperatoria incrementa la tasa de resecabilidad con intención curativa, reduciendo además el número de adenopatías positivas, la N ratio, la afectación vascular y/o linfática y la invasión serosa. Las complicaciones postoperatorias aumentan con la edad, el índice de comorbilidad de Charlson y la cirugía no oncológica, y no lo hacen con la extensión de la linfadenectomía, el tipo de abordaje o la neoadyuvancia. La RQT postoperatoria parece beneficiar fundamentalmente a los estadios intermedios de la enfermedad, particularmente los IIIA. La N ratio se muestra como un factor pronóstico independiente, sea cual sea el número total de ganglios extirpados o el tratamiento realizado. CONCLUSIONES: La supervivencia global es significativamente mejor en los pacientes tratados de forma multidisciplinar que con tratamiento quirúrgico exclusivo, aunque la toxicidad es alta. A pesar de ello, su pronóstico sigue siendo globalmente sombrío, por lo que es preciso estudiar nuevas combinaciones terapéuticas, así como alternativas tendentes a reducir el riesgo de recidiva peritoneal.

Está comprobado que la medida de presión arterial (PA) en la consulta ofrece una predicción del riesgo menos precisa que la obtenida fuera del ámbito sanitario. Para lograr automedidas de presión arterial en el domicilio se utiliza el procedimiento de anotar en una hoja de papel que luego mostrar esos valores al personal sanitario. Para facilitar las automediciones en casa, ideamos ¿@Tensiobot¿, un chatbot que se ejecuta sobre Telegram en un dispositivo móvil. @Tensiobot envía recordatorios a los pacientes para controlar su PA, consejos sobre buenas prácticas de control de la presión arterial, seguimiento de mediciones y permite a los profesionales de la salud acceder a información de medición actualizada. @Tensiobot se probó durante dos años en un ensayo controlado aleatorizado con 112 pacientes (55 que usaban @Tensiobot y 57 en el grupo que usaban Papel utilizado como control). Comprobamos que, aunque el grupo de @Tensiobot mostró resultados similares en términos de cumplimiento del cronograma de control de PA, los usuarios de @Tensiobot obtuvieron mejores puntuaciones en términos de conocimiento y habilidades sobre las mejores prácticas de medida de PA. Los participantes calificaron @Tensiobot muy positivamente, lo percibieron como útil y fácil de usar. Comparamos los valores de PA obtenidos en domicilio con las medidas diurnas derivadas de monitorización continua de 24h (MAPA). Obtuvimos una concordancia sub-óptima entre ambas, coeficiente correlación intraclase de 0.64 e índice kappa 0.437. Utilizando un valor de automedida de PA sistólica inferior a 128 mmHg determinamos una probabilidad del 98\% de que el paciente presentara una PAS en MAPA diurno considerada como normotensión según guías actuales.

La EPOC se caracteriza por una respuesta inflamatoria exagerada frente a la inhalación de humo del tabaco, más evidente durante las fases de agudización de la enfermedad. El inflamasoma, un complejo multiproteico participante de la inmunidad innata, es estimulado a través de receptores toll-like y NOD- like y conlleva a la activación de la caspasa-1 y el procesamiento de la proIL1 y la proIL18 en sus formas maduras activas (IL1b e IL18). La hipótesis de este trabajo fue que la actividad del inflamasoma está aumentada en pacientes con EPOC, especialmente durante las agudizaciones. Para demostrar esta hipótesis de trabajo, investigamos el estado del inflamasoma NLRP3, y sus citocinas asociadas en: 1) muestras de tejido pulmonar de 38 pacientes con enfermedad estable EPOC, 15 fumadores con espirometría normal y 14 nunca fumadores; y 2) muestras de esputo y plasma de 56 pacientes con agudización de EPOC, de los cuales 41 pudieron ser reevaluados en la recuperación clínica. Los principales resultados indican que: 1) en muestras de tejido pulmonar de pacientes con EPOC estable, el ARNm de NLRP3 e interleucina (IL)-1ß estaban elevados. Pero tanto la caspasa-1 como la ASC estaban en su mayoría en forma inactiva, y 2) durante las agudizaciones de origen infeccioso, caspasa-1, ASC oligomérico y sus citocinas asociadas (IL-1ß, IL-18) estaban significativamente aumentadas en esputo en comparación con la recuperación clínica posterior. De estos resultados, concluimos que el inflamasoma NLRP3 esta cebado, pero no se activa, en los pulmones de pacientes con EPOC clínicamente estables.

Introducción: El glioblastoma multiforme (GBM) es el tumor primario más frecuente del sistema nervioso central (SNC). El pronóstico de estos tumores es infausto: con el actual tratamiento estándar ¿ que consiste en cirugía seguida de radioterapia y quimioterapia con temozolomida- la supervivencia ha mejorado, aunque la mayoría de los pacientes progresan en los primeros meses y la supervivencia a 5 años no llega al 10%. La supervivencia es aún peor para los pacientes mayores de 65 años. La metilación del promotor del gen precursor de la enzima O6-metilguanina ¿DNA-metiltransferasa (MGMT) ha demostrado en diferentes estudios la ganancia en supervivencia en aquellos pacientes tratados con temozolomida. Sin embargo, la toma de decisiones en base al estado del MGMT está introducido en la práctica clínica habitual solo en la población mayor de 65 años y no en todos los centros. Objetivo: Analizar si la determinación del estado de metilación del promotor de MGMT es un factor pronóstico y/o predictivo de respuesta al tratamiento con temozolomida en los pacientes con gliomas de alto grado tratados en el Hospital Universitario Donostia. Material y Métodos: Estudio retrospectivo y observacional sobre muestras patológicas de gliomas de alto grado del Hospital Universitario Donostia. En ellas, se ha realizado el análisis de la metilación de MGMT mediante la PCR metilación específica y la pirosecuenciación. Resultados: Incluimos a 334 pacientes entre enero de 2003 y julio de 2017. Se realizó la determinación de la metilación de MGMT en el 31,9% de la muestra; en esta población, el 48,5% de los pacientes tenían la MGMT metilada. La SG en los pacientes con la metilación fue de 14 meses y en los no metilados de 12 meses . En la población mayor de 65 años, la SG en los pacientes con la metilación fue de 11 meses frente a 6 meses en los que no lo tenían metilado , aunque este resultado no fue estadísticamente significativo. Con respecto a la respuesta obtenida en relación al tratamiento con temozolomida, la SG fue de 16 meses tanto en la población con la MGMT metilada como en la que no lo tenían metilada . Conclusiones: Por tanto, podemos concluir que en nuestra cohorte la metilación de MGMT no tiene valor pronóstico ni predictivo, tanto en la población general como en los mayores de 65 años.

Una correcta orientación etiológica inicial de la meningitis mejora el pronóstico de los pacientes y evita hospitalizaciones y tratamientos innecesarios. Con objeto de identificar con seguridad los pacientes susceptibles de manejo ambulatorio, se diseñó el Bacterial Meningitis Score (BMS). Por otro lado, la procalcitonina (PCT) es un biomarcador útil para diferenciar meningitis vírica y bacteriana. La meningitis viral tiene un curso benigno en la mayoría de las ocasiones, pudiendo ser manejados estos pacientes de forma ambulatoria. De esta forma, si un paciente cumple una serie de requisitos podría ser manejado ambulatoriamente. Aunque en muchas ocasiones los pacientes que cumplen estos criterios son manejados de manera ambulatoria, no existen estudios que validen el manejo ambulatorio de pacientes con criterios de bajo riesgo de meningitis bacteriana. Objetivo principal: Analizar la evolución de pacientes de 2 a 14 años diagnosticados de meningitis con criterios de muy bajo riesgo de meningitis bacteriana en los servicios de urgencia pediátricos y que fueron manejados ambulatoriamente sin antibióticos. CONCLUSIONES: Una combinación de criterios clínicos, BMS y PCT permite el manejo ambulatorio seguro, sin antibióticos de alrededor del 20% de los niños con meningitis. La sustitución en el BMS del número absoluto de neutrófilos por la PCT facilitaría el manejo ambulatorio de otro importante número de pacientes. Son necesarios estudios más amplios que corroboren estos resultados.

Introducción: Las Unidades de Observación (UO) integradas en los servicios de urgencias pediátricos (SUP) son unidades de estancia corta creadas con el fin de facilitar un manejo ambulatorio de ciertos pacientes tras unas horas en urgencias. Sin embargo, la variabilidad organizativa entre las UO de los SUP dificulta la extracción de conclusiones acerca de su impacto. Objetivo principal: Determinar el impacto global de una UO en un SUP de un hospital europeo de tercer nivel. Objetivos secundarios: Determinar el impacto de una UO en las patologías más comúnmente atendidas en un SUP: por grupos de patologías (Médicas [PM], Traumatológicas [PT], Otras lesiones no intencionadas [OLNI]) y por patologías específicas. Describir las características de los pacientes admitidos en la UO. Determinar el impacto económico de la UO. Conclusiones: La UO integrada en un SUP ejerció un elevado impacto, evitando el ingreso de más de la mitad de los pacientes no dados de alta tras valoración y tratamiento inicial en el SUP, suponiendo un importante coste evitado. La mayoría de ingresos evitados correspondieron a patología médica. Sin embargo, el rendimiento entre patologías de ese grupo fue variable. La UO ejerció un elevado impacto en la patología traumatológica y en las otras LNI, evitando el ingreso de alrededor de 2/3 de los episodios no dados de alta tras valoración y tratamiento inicial en el SUP. La tasa de ingresos evitados fue especialmente elevada en intoxicaciones, traumatismo craneoencefálico y fractura de extremidades. La ocupación de la UO pareció estar influida por la variación estacional; proporcionalmente se utilizó más en verano. Los pacientes de la UO tuvieron una edad media menor y fueron categorizados de mayor gravedad a su llegada al SUP que el resto de pacientes del SUP. La estancia mediana fue de 10,5 horas y hubo una tasa de estancia mayor a 24 horas dentro de lo establecido en los indicadores de calidad de la UO.

Antecedentes: El hiperparatiroidismo primario es una patología con una incidencia anual de unos 5 casos/100000 habitantes/año. A pesar de los múltiples avances que se han producido en los últimos años en el manejo de esta enfermedad, existen aún muchos puntos de interés, que son objeto de debate hoy en día. Entre los más importantes, está el que intenta relacionar los hallazgos morfológicos de las glándulas patológicas, con la funcionalidad de las mismas. Hipótesis de trabajo: La morfología, peso y volumen, condiciona la cinética glandular en el hiperparatiroidismo primario (HPTP). En el HPT primario, las concentraciones plasmáticas preoperatorias de PTH, Ca, P y la positividad de la gammagrafía con MIBI, se relacionan con el peso y el volumen glandular. La hipocalcemia postoperatoria puede predecirse sobre la base de los parámetros bioquímicos y morfológicos glandulares. Los resultados de la Monitorización Intraoperatoria de la PTH guardan relación con la morfocinética glandular. Objetivos: Analizar la relación que existe entre la morfología y la función glandular en el perioperatorio del HPTP. Investigar si las concentraciones plasmáticas preoperatorias de Ca, P y PTH, el valor del WIN y la positividad de la gammagrafía con MIBI, guardan relación con la cantidad de tejido secretor patológico, y en consecuencia, si el peso y volumen de tejido paratiroideo anormal pueden predecirse por las mismas. Comprobar si estos resultados guardan relación con la edad, el sexo y el período del estudio, para ver si existen diferencias entre ellos. Confeccionar un ¿nomograma de WIN¿, que permita predecir la probabilidad de que existan glándulas paratiroides hiperfuncionantes adicionales, para cada categoría de WIN. Verificar si la hipocalcemia postoperatoria puede predecirse utilizando una combinación de variables bioquímicas y morfológicas peroperatorias. Presentar y evaluar los resultados obtenidos en la MIO. Correlacionar los parámetros morfológicos glandulares con los funcionales en la MIO analizando de qué manera influyen en la producción de ¿picos¿ y en los gradientes de descenso de la PTH. Mejorar el manejo clínico de los pacientes afectos de HPTP con la ayuda y aplicación de los resultados obtenidos. Metodología: Estudio prospectivo de cohortes de carácter clínico desarrollado por la Unidad de Cirugía Endocrinológica del Hospital Universitario Basurto, basado en la recogida de datos de pacientes intervenidos por hiperparatiroidismo en nuestro Servicio desde Enero de 1.996 hasta Diciembre de 2014. Resultados: En nuestra experiencia, la morfología glandular guarda una importante relación con la funcionalidad de la misma. La aparición de una hipocalcemia postoperatoria se puede predecir sobre la base de unos parámetros bioquímicos y morfológicos glandulares. La morfocinética glandular tiene influencia en los resultados durante la aplicación de la Monitorización Intraoperatoria de la PTH. El Criterio de Viena modificado es el que ha obtenido los mejores resultados al aplicarlo en nuestra serie.

Los objetivos generales de la tesis se centran en tres aspectos: 1º Determinar el impacto del cambio en el nivel de actividad física en la calidad de vida relacionada con la salud en una corte de pacientes con EPOC. 2º Determinar el impacto del cambio de la actividad física en la frecuencia de hospitalizaciones por exacerbación de la EPOC en una cohorte de pacientes con EPOC. 3º Determinar el impacto de la actividad física en la mortalidad en el curso de una exacerbación moderada severa en pacientes con EPOC. Para ello hemos utilizado diferentes cohortes de pacientes con EPOC. Dos de ellas con pacientes en fase de estabilidad clínica y una en fase de agudización de la enfermedad. Los resultados han sido extraídos de tres trabajos publicados en revistas de neumología. Las conclusiones de estos estudios demuestran una asociación entre el cambio en el nivel de actividad física en pacientes con EPOC en fase de estabilidad clínica y dos resultados de salud importantes en la EPOC como son la calidad de vida relacionada con las salud y las hospitalizaciones. También se demostró asociación entre el cambio del nivel de actividad física durante un episodio de exacerbación moderada-severa de la EPOC y la mortalidad al cabo de un año.

El síndrome de pseudoexfoliación (PEX) es una alteración sistémica que produce cambios en la elastosis de la pared vascular, originando cambios funcionales en la micro y macrocirculación de las personas afectadas. La enfermedad cardiovascular se produce por un desequilibrio entre la oferta y la demanda de oxígeno al miocardio o al cerebro, generalmente debido a estenosis de la circulación arterial circundante. El objetivo principal de esta tesis es estudiar la relación entre PEX ocular y enfermedad cardiovascular, analizando si la PEX es un factor de riesgo independiente de enfermedad cardiovascular o se asocia a los factores de riesgo cardiovascular clásicos. Para ello, hemos llevado a cabo dos estudios con dos muestras de pacientes diferentes. Por un lado, hemos realizado un estudio de cohortes, en el que hemos comparado dos grupos de pacientes: pacientes con PEX y pacientes sin PEX. A todos ellos hemos calculado el riesgo cardiovascular mediante tablas de predicción y hemos medido los eventos cardiovasculares y la mortalidad tras un seguimiento de cuatro años. Además, a un grupo de pacientes les hemos realizado una prueba de esfuerzo para detectar signos de cardiopatía isquémica asintomática. Por otro lado, hemos realizado un estudio Casos/Control, en el que los casos eran pacientes afectos de cardiopatía isquémica y los controles eran pacientes sin dicha afectación. Tras una exploración oftalmológica, calculamos la prevalencia de PEX en ambos grupos. La conclusión general ha sido que el síndrome PEX se relaciona con el incremento de riesgo cardiovascular en nuestra muestra de pacientes. Esta relación podría deberse a la hipertensión arterial. A pesar de ello, en el período de estudio, los pacientes con PEX no han mostrado mayor número de eventos cardiovasculares ni mayor mortalidad que los pacientes sin PEX.

La administración intravenosa de antibióticos es uno de los procedimientos más demandados en las unidades de hospitalización a domicilio. Con el fin de poder aumentar la seguridad de esta práctica asistencial se planteó esta tesis doctoral con el objetivo de poder desarrollar herramientas pronósticas que predijesen la mala evolución durante la administración domiciliaria de antibioterapia intravenosa. Para ello se ha realizado un estudio multicéntrico prospectivo en el que han participado 8 de los hospitales de la red sanitaria pública vasca, con un total de 1488 pacientes. Se han desarrollado y posteriormente validado reglas predictivas de: complicaciones leves, complicaciones graves, reingreso durante el evolutivo domiciliario, reingreso tras el alta del servicio de hospitalización a domicilio y fallecimientos. Los modelos predictivos presentados han sido ajustados por la variable hospital de procedencia y a su vez también se ha realizado un análisis de la variabilidad interhospitalaria en esta práctica asistencial.

Introducción: Se considera cáncer de cabeza y cuello a los tumores malignos que se originan en la vía aerodigestiva superior y glándulas salivares, con unos factores de riego conocidos y evitables. Aunque son áreas accesibles a la exploración con los medios actuales, sin embargo, más del 60% se diagnostican en estadios avanzados Hipótesis y objetivos: Hemos analizado si un programa de diagnóstico precoz es una herramienta útil, eficaz y segura para el diagnóstico de los tumores y las lesiones preneoplásicas de cabeza y cuello. Promoviendo al mismo tiempo el abandono del hábito de los factores de riesgo oncológicos. Material y métodos: Hemos estudiado 324 pacientes (60,2% hombres, edad media=59,4 años) que reunían unos criterios de riesgo definidos: mayor de 50 años, fumadores o consumidores habituales de alcohol, o bien 2 de estos criterios: antecedentes familiares de cáncer de cabeza y cuello, infección por VPH, exposición laboral a tóxicos, deficiente higiene bucal o enfermedad por reflujo. Se les realizó una exploración otorrinolaringológica completa y pruebas complementarias. Resultados: Los criterios más habituales para acudir a la consulta fueron ser fumador (98,1%) y bebedor (69,4%) y el 29,32% de los pacientes los consumían simultáneamente. El 36,7% presentaron lesiones potencialmente malignizables en laringe e hipofaringe (25%) y en cavidad oral y orofaringe (10,8%) y el 5,56% de los pacientes presentaron más de 1 lesión. El índice de detección de neoplasias fue del 1,2%, y el de lesiones preneoplásicas del 4,6%. No existieron relaciones estadísticamente significativas entre la detección de neoplasias o lesiones y el consumo de tabaco, alcohol o la existencia de antecedentes. Existió una relación estadísticamente significativa entre la detección de lesiones preneoplásicas y la exposición laboral a agentes cancerígenos (p=0,006), la mala higiene bucal (p=0,01) y el RGE (p=0,007). Conclusión: El índice de detección de neoplasias del programa de screening de cáncer de cabeza y cuello fue superior al de otros estudios poblacionales como el de mama 0,47% y el colorrectal del 0,31%.

Introduction: 3D bioprinting represents a great advance in the area of tissue regeneration for the treatment of different problems in the clinical and surgical setting, such as those related to lack of cartilage as in nasal septal defects. Materials and methods: primary rabbit chondrocytes were isolated and included in a 3D-printed polycaprolactone (PCL) scaffold to form 3D-bioprinted scaffolds for nasal septal cartilage tissue engineering. The scaffolds were cultured in vitro under chondrogenic or prochondrogenic conditions in normoxia and hypoxia respectively, for 21 days and then implanted into a subperichondrial pocket of a rabbit¿s ear for an additional period of 8 weeks before sacrifice. Then, the scaffolds were subjected to histological, immunohistochemical, mechanical, and biochemical analysis. Results: Successful production of cartilage was achieved using chondrocytes enriched scaffolds after 21 days of co-culture of the scaffold under prochondrogenic conditions. Histology demonstrated cartilage growth for all experimental ratios at the post¿in vivo time point confirmed with type II collagen immunohistochemistry. Also, a high expression of glycosaminoglycans (GAGs), DNA and collagen I, II and X was confirmed. Conclusion: here we present a successful method for tissue-engineering to regenerate hyaline nasal septal cartilage through a of 3D bioprinting approach.

El objetivo es presentar los resultados en cuanto a supervivencia y control local de una serie consecutiva de pacientes de cáncer de recto en los que utilizó el esquema secuencial con RTCC 5 x 5 Gy = 25 Gy asociada a cirugía radical con escisión mesorrectal total y compararla dentro del contexto del estado del arte actual con los datos de la literatura referidos a los esquemas que utilizan QT-RT convencional. Todos (100%) recibieron RTCC, 25 Gy en 5 fracciones. El tiempo de tratamiento tuvo una media de 5,64 días, rango de 4 a 9 días. El intervalo RT ¿ cirugía en días tuvo una media de 11,52 con un rango entre 3 y 35 días. El intervalo entre cirugía y QT en días, fue de 53, con una media de 18 a 170 días. El tratamiento RTCC se efectuó en 5 días en 101 p (68,24%) y en más de 5 en 47 p (31,76%). La técnica de RT se aplicó con dosimetría en dos dimensiones (2D ) Cobalto en 33 p (22,3%) y tres dimensionas (3D) . acelerador lineal (ALI) en 115 p (77,7%). Hubo 28 p. con complicaciones específicas (18,92%) y sin complicaciones 120 p. (81,08%), todas ellas < G III. Todos fueron intervenidos, con CI, practicándose resección anterior en 110 p (74,3%), amputación abdómino-perineal 29 p. (19,6%), Hartman 4 p. (2,7%), exenteración pélvica 2 p. (1,3%), resección local 3 p (2,1%). La vía de abordaje fue laparotomía en 77 p (52%) y laparoscópica en 68 p (45,9%), otras 3 p. (2,1%). Se realizaron 54 ileostomías temporales (36,5%), no ileostomía temporal 60 p (40,5%) y colostomía definitiva 34 p. (23%). Las complicaciones al procedimiento quirúrgico fueron: infección o absceso 27 p. (18,2%), oclusión no quirúrgica 19 p. (12,8%), dehiscencia de sutura anastomótica 10 p. (6,7%), dehiscencia de herida perineal 8 p. (5,41%), fístula 5 p.(3,4%), hemorragia leve 7 P (4,7%), hemorragia grave 5 P (3,4%), dolor pélvico 7 p. (4,7%), urológicas 28 p. (18,9%). Cualquier tipo de complicación se registró en 81 p. (54,73%) y no hubo complicaciones en 67 p. (45,27%). La mortalidad quirúrgica a 30 días fue de 4 p. (2,7%) y la global a un año 8 p (5,41%). Estos datos confirman que el esquema RTCC en monoterapia obtiene resultados equiparables a los que utilizan QT¿Rt convencional y no es más toxico.

Actualmente, la principal complicación de la tiroidectomía es la lesión del nervio laríngeo inferior o recurrente. Las secuelas pueden ser dificultades deglutorias, afonía o en los casos más graves, la necesidad de una traqueotomía. Todo ello repercute al paciente en su calidad de vida y su actividad laboral. Además es fuente de conflictos judiciales por la responsabilidad civil. Para minimizar la lesión en primer lugar se depuró la técnica quirúrgica, y las lesiones transitorias bajaron a un 10% y las definitivas al 2.3%. Como intento de minimizar los riesgos se desarrolló inicialmente la neuromonitorización intermitente del nervio recurrente, que ayuda a identificar el nervio laríngeo recurrente y predecía bien la correcta función. Posteriormente se ha desarrollado la neuromonitorización continua, que aporta información a tiempo real, con la esperanza de identificar señales de alarma de riesgo de lesión, pero antes de que dicha lesión se establezca. El objetivo de esta tesis es valorar la seguridad y la utilidad de esta técnica para prevenir la lesión recurrencial durante la tiroidectomía. Para ello se ha realizado un estudio prospectivo de cohortes en 248 pacientes intervenidos consecutivamente, entre enero del 2012 y diciembre del 2015, con 400 nervios en riesgo. Se registraron las amplitudes y el alargamiento de la latencia distal en el electromiograma. Cuando se apreciaba una señal de alarma, se aplicaban las medidas de recuperación. A todos los pacientes se les realizó una fibrolaringoscopia preoperatoria y a las 24 horas postoperatorias. No se produjo ningún efecto adverso asociado a esta técnica. Se apreciaron 8 lesiones transitorias (2%) y ninguna definitiva. El descenso de la amplitud del potencial superior al 50% se asoció a riesgo de lesión, con un valor predictivo negativo del 100%, y positivo del 47%. Las maniobras de recuperación revirtieron los cambios en el electromiograma en el 80% de los casos. En conclusión, la neuromonitorización continua es una técnica segura, y ayuda a preservar durante la tiroidectomía, la integridad funcional del nervio recurrente. El descenso de la amplitud del potencial superior al 50% de la línea basal, es una buena señal de alarma, que predice riesgo de lesión inminente. Ese riesgo de lesión es reversible con las maniobras de recuperación. Las cirugías de mayor riesgo de lesión, como el bocio endotorácico, se benefician especialmente del uso de esta técnica.

Introducción: El manejo de la vía aérea es uno de los desafíos más importantes al que se ve enfrentado un anestesiólogo debido a la importante morbimortalidad que conllevan las complicaciones asociadas con dificultades en su abordaje. La mejor manera de evitar estos incidentes es la identificación precoz de pacientes que tendrán un manejo difícil de la vía aérea. Hipótesis y objetivos: La hipótesis de trabajo es que se puede identificar una laringoscopia difícil mediante la exploración ecográfica de la vía aérea superior y poder evitar la morbimortalidad que conlleva una vía aérea difícil no anticipada. El objetivo principal es evaluar la efectividad de los parámetros ecográficos hallados como predictores de laringoscopia difícil. Material y métodos: En el estudio se incluyen 102 pacientes intervenidos bajo anestesia general con intubación orotraqueal mediante laringoscopia directa con pala de Macintosh. Previamente, en la prequirúrgica, se les realizó una exploración clínica y ecográfica de la vía aérea. Se dividió a los pacientes en los grupos en función de si fueron laringoscopia no difícil (Cormack-Lehane I-II) y laringoscopia difícil (Cormack-Lehane III-IV). Resultados: Se ha relacionado la laringoscopia difícil con parámetros clínicos y ecográficos. En el primer caso se ha visto relación con el perímetro cervical ¿43cm y con el sexo masculino. De entre los ecográficos, las distancias entre la piel y la membrana tirohioidea, el cartílago tiroides, la epiglotis y el espacio preepiglótico. Conclusión: Todas las distancias ecográficas relacionadas estadísticamente con la laringoscopia difícil demuestran que a medida que aumenta la distancia la probabilidad de laringoscopia difícil es mayor. Se ha creado un SCORE DE RIESGO de laringoscopia difícil, que establece un punto de corte según el cual el riesgo de laringoscopia difícil es 34 veces mayor para una puntuación ¿ 5.

La mutación del gen BRAF V600E se encuentra hasta en el 73,4% de los pacientes con cáncer papilar de tiroides (CPT). La alta prevalencia y alta especificidad de la mutación en los pacientes con CPT la convierten en un prometedor marcador molecular para el pronóstico de CPT. La administración de 131I después de la cirugía es la terapia estándar para pacientes con CPT. El éxito de este tratamiento se basa en la captación selectiva y la retención de 131I en las células tiroideas a través de la expresión específica de diferentes proteínas, como el NIS symporter. La mutación BRAF V600E reprime la expresión del NIS symporter, y por tanto, bloquea la captación de 131I en las células tiroideas.Una disminución de la captación de I 131 debido a esta mutación se ha demostrado en CPT recurrentes. Sin embargo, no se conoce la influencia de la mutación en las primeras etapas del tratamiento de la enfermedad, después de la resección quirúrgica y tratamiento postquirúrgico con I131. Los objetivos fundamentales del proyecto han consistido en analizar el efecto de la mutación después de la administración del radioyodo postquirúrgico en pacientes con CPT, además del estudio de las características relacionadas con la presencia de la mutación. Así, mediante dosimetría basada en SPECT/CT en remanentes tiroideos, no sólo se ha estudiado cualitativamente las imágenes, sino que, además, se ha analizado el comportamiento del radiofármaco y su interacción con el tejido estando presente la mutación. Igualmente, con el objetivo de conseguir la máxima absorción posible del radiofármaco, se ha realizado una estimación aproximada de la dosis de necesaria de 131I tras la cirugía. Por último, se ha analizado la idoneidad del método de dosimetría para el cálculo de la absorción y captación del fármaco.

Presentamos una tesis por compendio en la que resumimos las publicaciones realizadas desde diciembre de 2012 hasta junio de 2021 en relación con el uso de los implantes intravítreos de dexametasona para el tratamiento del edema macular secundario a oclusiones venosas de la retina (OVR) en pacientes de la Organización Sanitaria Integrada Araba de Vitoria-Gasteiz. Los objetivos generales de la tesis se centran en cuatro aspectos: determinar las características epidemiológicas de los pacientes con edema macular secundario a OVR tratados con inyecciones intravítreas de dexametasona en nuestra Unidad, evaluar la efectividad funcional y anatómica a corto plazo del fármaco, analizando la variación en la agudeza visual y la variación en el grosor y volumen macular centrales, analizar la seguridad a corto plazo del fármaco y describir la eficacia y seguridad a largo plazo. Los resultados han sido expuestos en siete trabajos publicados en revistas de oftalmología del cuartil 1 y 2. Las conclusiones de estos estudios demuestran la efectividad del implante intravítreo de dexametasona a corto y largo plazo, su seguridad a corto y largo plazo pese a que describimos efectos adversos nuevos y se describen nuevos factores de riesgo asociados a la variación de la agudeza visual y grosor y volumen macular centrales.

El uso de tratamiento inmunosupresor en el trasplante hepático (TH) tiene como objetivo evitar el rechazo tanto agudo como crónico y la consiguiente pérdida del injerto. Tacrolimus, un fármaco inhibidor de la calcineurina, es el tratamiento de elección en más del 90% de los TH. En 2007, se aprobó una nueva formulación de tacrolimus de liberación prolongada reduciendo las tomas de una cada 12 horas a una única toma por la mañana. La hipótesis de la presente tesis fue que un protocolo de inmunosupresión basado en tacrolimus de liberación prolongada, usado de novo, podría influir favorablemente en los resultados del trasplante hepático a largo plazo. Esta hipótesis se propuso inicialmente para todos los pacientes trasplantados hepáticos y, en segundo lugar, para aquellos pacientes con disfunción renal pretrasplante. Finalmente, se propuso que, bajo una política de minimización de la inmunosupresión, los niveles de tacrolimus en el primer mes postrasplante no tendrían influencia en los resultados a largo plazo. Los pacientes estudiados se seleccionaron entre aquellos trasplantados en el Hospital Universitario Cruces entre Abril de 2008 y Mayo de 2012. Todos fueron con un seguidos hasta Diciembre de 2014. Se excluyeron del estudio los pacientes con trasplante combinado, los que no eran un primer trasplante y aquellos que no recibieron tratamiento con tacrolimus de liberación prolongada por cualquier causa. Inicialmente, se utilizó una cohorte de 160 pacientes que presentaban una mediana de seguimiento de 57,6 meses. El tratamiento con tacrolimus se inició en el primer día postraplante con intención de mantener los niveles en sangre entre 5-10 ng/ml durante las primeras 3 semanas con una reducción progresiva hasta mantener niveles <7 ng/ml a partir del primer año. Posteriormente, se seleccionaron 19 pacientes que presentaban disfunción renal pretrasplante definida como una filtración glomerular estimada <60 ml/min. En estos pacientes la inmunosupresión se indujo con anticuerpos anti-CD25, micofenolato mofetil y esteroides mientras que el tacrolimus de liberación prolongada se introdujo tras una medina de 7 días. En este caso, los niveles en sangre se mantuvieron entre 4-6 ng/ml durante el primer año y <4 ng/ml a partir de entonces. Finalmente, para el estudio de la influencia de los niveles de tacrolimus en los resultados a largo plazo, se definieron, y compararon, dos grupos de pacientes en base a su nivel medio de tacrolimus durante el primer mes: 98 pacientes con un nivel medio ¿10 ng/ml y 57 pacientes con un nivel medio >10 ng/ml. Se utilizaron un mínimo de cinco muestras para obtener el nivel medio de tracolimus durante el primer mes. Al finalizar nuestro estudio, hemos podido concluir que el uso de un protocolo de inmnunosupresión basado en tacrolimus de liberación prolongada se asoció a una elevada supervivencia a largo plazo tanto de los pacientes como de los injertos, con un adecuado cuidado de la función renal y una reducida incidencia de la recurrencia del hepatocarcinoma sin que ello se acompañara de un aumento de la tasa de rechazos agudos biopsiados. Así mismo, comprobamos que este beneficio en la supervivencia a largo plazo y en el mantenimiento de la función renal ocurría también en los pacientes que presentaban disfunción renal pretrasplante, a pesar de ser este, un grupo de pacientes que, históricamente, se ha asociado a una baja supervivencia a largo plazo. Finalmente, pudimos demostrar que un nivel medio de tacrolimus por encima de10 ng/ml durante el primer mes postrasplante no tiene influencia en los resultados a largo plazo si posteriormente se sigue una política de minimización de la inmunosupresión durante todo el periodo de seguimiento.

ANTECEDENTES: Las guías de práctica clínica actuales recomiendan monitorizar la profundidad anestésica de la sedación durante una endoscopia digestiva mediante el uso de escalas clínicas, a pesar de su naturaleza subjetiva y el posible cambio en el nivel de sedación causado por la estimulación frecuente. La monitorización mediante el índice biespectral (BIS) ha demostrado su utilidad en una anestesia general, pero la evidencia en la sedación es insuficiente. OBJETIVOS: Nuestro objetivo principal fue evaluar el papel clínico de la utilidad de la monitorización BIS durante colonoscopias programadas con sedoanalgesia. Nos interesa determinar si su empleo podría reducir la dosis farmacológica necesaria, así como el número de pacientes que requieren rescate con propofol y, por lo tanto, reducir la incidencia de complicaciones relacionadas con la sedación. Igualmente queremos medir la satisfacción de los pacientes involucrados en esta terapia endoscópica. MATERIAL Y MÉTODOS: Realizamos un estudio observacional para detectar los pacientes que reciben sedación profunda en nuestro medio según la práctica habitual, empleando la escala de sedación Ramsay y el BIS únicamente para etiquetar las sedaciones. Posteriormente, diseñamos un ensayo clínico doble ciego multicéntrico con 180 pacientes que precisaron una colonoscopia, con asignación aleatoria a dos grupos. El grupo BIS (n=90) se monitorizó con este dispositivo, y el grupo control o no-BIS (n=90) se monitorizó empleando simultáneamente la escala de sedación Ramsay y el monitor BIS. Se utilizó una combinación de propofol y remifentanilo, con el objetivo de sedación moderada y analgesia. La sedación profunda se definió por la puntuación Ramsay >3 y la puntuación BIS ¿75. Con Ramsay como estándar de referencia, se evaluó la capacidad del BIS para detectar sedación profunda. Los dos grupos se compararon evaluando los parámetros clínicos, las dosis farmacológicas utilizadas, los eventos adversos y la tolerancia del procedimiento, haciendo énfasis en cinco momentos clave de la colonoscopia. RESULTADOS: La sedación profunda, definida por Ramsay y BIS, se observó en 143 (72,96%) y 108 (60%) pacientes del estudio observacional y ensayo clínico, respectivamente. El BIS presentó una correlación alta con la sedación profunda (rho, ¿0,73; p<0,0001). La sensibilidad y el valor predictivo negativo para detectar la sedación profunda fueron superiores al 94% y al 97% respectivamente, con una alta precisión de predicción. El valor de corte de BIS para mantener la sedación profunda fue 70, y el área bajo la curva ROC 0,877 (IC 95% 0,82-0,93). No se observaron diferencias significativas en la dosis de propofol y remifentanilo utilizados entre el grupo BIS y el control (182,08 mg y 137,97 ¿g vs 197,09 mg y 133,43 ¿g, respectivamente). La duración media del procedimiento fue de 26,23 y 27,42 minutos en el grupo BIS y control, respectivamente. Tampoco se objetivaron diferencias en la necesidad de medicación de rescate ni en el nivel de satisfacción de los pacientes. Sin embargo, se registraron significativamente menos eventos adversos respiratorios en el grupo BIS, incluyendo apnea, hipoxemia e hipercapnia (p<0,05). Estos eventos se objetivaron principalmente en curvadura de colon, retirada del colonoscopio o resección de pólipos, considerándolos tramos más susceptibles de riesgo. Conseguimos identificar los factores asociados a una mayor probabilidad de eventos, destacando la edad, y los valores de BIS, frecuencia cardiaca, saturación de oxígeno y presión arterial, con resultados que sugieren una mayor afectación en pacientes con elevado IMC, puntuaciones ASA más altas y duración prolongada del procedimiento. CONCLUSIONES: La monitorización BIS en la sedación en colonoscopias programadas permite reducir los eventos adversos respiratorios gracias a una detección y tratamiento precoz de los mismos. Aunque su uso sistemático en sedación no parece justificado, la identificación de los pacientes con mayor riesgo de complicaciones nos permitiría detectar aquellos sujetos que se beneficiarían de la utilización de este dispositivo.

La monitorización intraoperatoria de la parathormona (MIOPTH) es una herramienta que permite predecir la curación durante el acto operatorio en los pacientes que se intervienen por hiperparatiroidismo primario (HPTP). La causa más frecuente de HPTP es el adenoma solitario de paratiroides, y debido al gran avance de las técnicas de localización preoperatoria, es posible llegar al acto quirúrgico conociendo de antemano cuál es la glándula responsable del problema en gran número de casos. Esto permite abordajes selectivos, mínimamente invasivos, sobre una sola glándula, con menor incisión, menos dolor, menos riesgo quirúrgico y mejora estética. La MIOPTH puede confirmar que todo el tejido patológico secretor ha sido extirpado. Su fundamento es la corta vida media de la parathormona (menor a 5 minutos), lo que permite un rápido descenso de sus niveles en sangre tras la exéresis del tejido patológico secretor. La monitorización de este descenso, y la confirmación de que ha sido adecuado, permite predecir la curación evitando cervicotomías más amplias e innecesarias. Sin embargo, la MIOPTH puede producir errores, y presenta gran variabilidad dependiendo del Criterio que se utilice para su interpretación y de factores morfológicos glandulares. Este trabajo analiza las diferencias que se observan al aplicar esta prueba diagnóstica a nuestra serie de 253 pacientes operados por HPTP. Se han interpretado los resultados con arreglo a ocho diferentes Criterios, aplicados en dos tiempos diferentes: a los 10 y a los 25 minutos de la exéresis de la glándula patológica, para dilucidar cuál es el más adecuado. La hipótesis de partida es que el ¿criterio de Viena Modificado¿ utilizado en nuestro Servicio, es mejor que el resto de los analizados; lo que se confirma en el trabajo. También se estudian los factores morfocinéticos glandulares que condicionan variabilidad en la MIOPTH y por tanto la aparición de errores en la prueba. Se definen así una serie de ¿retratos robot¿ o perfiles de riesgo con los factores morfocinéticos que se asocian a la producción de estos errores para cada Criterio.

El cáncer colorrectal (CCR) es un importante problema de salud pública a nivel mundial. Se ha demostrado que la colonoscopia de detección con polipectomía es un procedimiento diagnóstico y terapéuti-co capaz de reducir la incidencia y la mortalidad del CCR. Sin embargo, aunque las técnicas endoscópicas han mejorado mucho, no están exentas de daño. El objetivo de esta tesis es analizar las complicaciones registradas en el Programa de Cribado de CCR de la Comunidad Autónoma del País Vasco (PCCR-CAV) para tratar de identificar los factores asociados a su desarrollo, con el objetivo futuro de implementar medidas para disminuir su incidencia. Sería interesante implementar estrategias a la hora de considerar qué individuos deben someterse a colonoscopias, valorando otro tipo de intervenciones menos invasivas para aquellos pacientes con mayor riesgo de complicaciones, ya que, vemos como ciertas características de los pacientes, como las patologías crónicas o los tratamientos crónicos, son factores que aumentan el riesgo de desarrollar complicaciones graves. Asimismo, vemos como la polipectomía, la preparación inadecuada, la falta de intubación cecal y la identificación de la lesión encontrada en relación al tamaño, localización, hallazgo e histopatología, son factores a considerar a la hora de establecer un posible riesgo de desarrollo de complicaciones graves. Por lo tanto, poner el foco en una formación específicas y una acreditación en endoscopia de cribado, podrían ser determinantes a la hora de mejorar las medidas de resultado establecida en las guías europeas, aumentando la calidad y seguridad de las endoscopias de cribado. Con todo ello se alcanzaría el objetivo final que trata de minimizar los riesgos en los pacientes, disminuyendo la TC, con la premisa que ya hemos recalcado en esta tesis ¿primun non nocere¿.

La insuficiencia cardiaca (IC) es una patología de gran repercusión clínica, económica y social. En este contexto surge la necesidad de adaptar y buscar nuevas formas de atención sanitaria que sean efectivas, eficientes y sostenibles. La aplicación de las nuevas tecnologías de la información y comunicación para la telemonitorización (TLM) de pacientes desde su domicilio constituye una alternativa para la provisión de servicios de salud. La participación de nuestro centro dentro de un proyecto europeo de TLM en IC, nos permitió implementar un sistema de TLM que hemos podido mantener en el tiempo, formando a día de hoy parte de nuestra cartera de servicios. Existe un gran interés por conocer si la TLM es o no coste-efectiva. El objetivo del presente estudio es analizar el coste que ha supuesto la implementación del sistema de TLM de IC en nuestro centro y si ha resultado una estrategia coste-efectiva en los pacientes incluidos durante su primer año de funcionamiento (mayo/2014-junio/2015). Fueron incluidos pacientes con una descompensación de IC crónica en los últimos 6 meses: 99 pacientes en el grupo de TLM y 98 en el grupo control. Tras un seguimiento medio de 352,2 días en el grupo de TLM se produjeron 35 ingresos por IC y 7 muertes y en el grupo control 47 ingresos por IC y 19 muertes. La implantación del sistema de TLM supuso un gasto de 55.667,29 ¿ más (534,6 ¿ más de media por paciente) respecto a los cuidados habituales, debido principalmente al coste de los dispositivos de TLM (67.750,47 ¿) y al coste por el personal sanitario dedicado a dicha función (46.434,82 ¿), estimándose un ahorro de 62.243 ¿ en los ingresos por IC. El gasto en pruebas complementarias y consultas de cardiología fue muy similar en ambos grupos. La adherencia al programa de TLM fue muy adecuada, con una tasa de transmisión media de 0,62 (se transmitió más de la mitad de los días). Se generaron un total de 4.423 alarmas, siendo la más frecuente la de cambio de peso. El ratio de coste-efectividad incremental de nuestro programa de TLM fue de 5.907,18 ¿ por año de vida ganado por paciente. Es decir, ganar un año de vida, mediante la TLM costó 5.907,18 ¿ más que con los cuidados habituales. Asumiendo una disponibilidad a pagar de 25.000 ¿ por año de vida ganado, podríamos considerar nuestra intervención como coste-efectiva.

A pesar del creciente número de publicaciones en el ámbito de la telemedicina en pacientes con Insuficiencia Cardiaca su efectividad no está aún bien establecida. En el año 2014 y dentro del proyecto Europeo United 4 health se inició en el Hospital Universitario de Basurto un programa de telemonitorización domiciliaria para pacientes con un ingreso reciente por insuficiencia cardiaca. Se trata de un estudio de intervención, controlado, no aleatorizado, con un periodo de seguimiento de 12 meses. En este estudio, se ha desmostrado una reducción estadísticamente significativa del número de hospitalizaciones por Insuficiencia Cardiaca o por casusas relacionadas a los 30 y 9 días de seguimiento en el grupo intervención. Aunque el descenso en las hospitalizaciones se mantiene durante todo el periodo de estudio, no alcanza la significación estadística al finalizar el seguimiento. Sin embargo, el descenso observado es clínicamente relevante. Asímismo, se ha objetivado una reducción de la mortalidad, que no era un objetivo del estudio.

La Tesis analiza la gestión sanitaria del país vasco desde la transferencia de competencias sanitarias a la Comunidad Autónoma del País Vasco (CAPV hasta 2018). La gestión sanitaria maneja un tercio de los presupuestos del Gobierno Vasco y trabaja por el mantenimiento del bien más apreciado por la sociedad, que es la salud. Por ello consideramos que un análisis retrospectivo y descriptivo de esa actividad resulta muy interesante. Para ese análisis se han estudiado las características geográficas y demográfica de la CAPV, se ha analizado la legislación que ha ordenado el sistema sanitario vasco y la evolución y situación actual de su financiación. Para conocer la eficacia de la gestión sanitaria se ha estudiado la evolución de los determinantes e indicadores de la salud y su situación actual, comparándolo con el resto de las Comunidades Autónomas del estado español y con los países de nuestro entorno socio económico. El estudio ha señalado el envejecimiento de la población, con un incremento de las patologías crónicas y pluripatologías. Como uno de los problemas a abordar por el Sistema Sanitario. Se ha Demostrado una suficiente financiación sanitaria, la mayor per cápita del estado. Los determinantes y los indicadores de la CAPV se encuentran entre los mejores del estado y a nivel europeo en la mayoría de los casos, lo que se refleja en una buena opinión por parte de la ciudadanía del sistema sanitario vasco y el grado de bienestar se sitúa entre los primeros del mundo. Se han descrito las diferentes modificaciones que han permitido la adaptación de sus estructuras a las situaciones socioeconómicas que se han dado en la CAPV en sus años de funcionamiento. Todo ello nos lleva a la conclusión de que la gestión sanitaria en la CAPV, ha presentado buenos resultados y ha sabido adaptarse a las crisis económicas y los cambios de escenario demográfico, por las que ha tenido que transitar.

La complicación más frecuente de la colangiografía retrógrada endoscópica (CPRE) es lapancreatitis aguda. El consumo de estatinas parece disminuir la incidencia de pancreatitis aguda. El objetivo de nuestro trabajo es investigar la relación existente entre el consumo de estatinas y la incidencia de pancreatitis aguda post ¿ CPRE. Se realizó un estudio multicéntrico retrospectivo en una cohorte de pacientes que fueron sometidos a la realización de CPRE. Se clasificaron en dos grupos: aquellos bajo tratamiento con estatinas (grupo E) y el grupo control (grupo C). Se realizó un análisis estadístico en el que se incluyeron variables que se han visto relacionadas con la pancreatitis aguda post ¿ CPRE y el consumo de estatinas. Se incluyeron un total de 702 pacientes, edad media de 74 años, 47% mujeres y un 32% de los pacientes grupo E. 35 pacientes desarrollaron pancreatitis aguda post ¿ CPRE, 6 en el grupo E y 29 en el grupo C. El consumo de estatinas no se vio asociado con una menor incidencia de pancreatitis aguda post ¿ CPRE ni en el análisis univariable ni en el multivariable, tampoco se vio asociado con una menor gravedad de la misma.

La fístula faringocutánea (FFC) sigue siendo la principal complicación de la laringectomía total (LT). Los factores de riesgo asociados a su aparición son múltiples y entre ellos, la técnica de cierre faríngeo pudiera ser modificada para obtener una reducción en su incidencia. El desarrollo de los biomateriales fuera del ámbito cutáneo ha expandido sus indicaciones, incluido su uso en faringo-laringe. El empleo de una matriz extracelular dérmica (MED) Matriderm ® como cobertura añadida al cierre faríngeo clásico tras laringectomía total pudiera reducir la incidencia de FFC. Se realizó un ensayo clínico prospectivo, aleatorizado, de grupos paralelos, simple ciego, unicéntrico en 28 pacientes con diagnóstico de carcinoma laríngeo o hipofaríngeo avanzado sometidos a LT en el H.U. Cruces desde junio de 2018 a marzo de 2021. Como concusiones destacar que se trata del primer ensayo clínico que evalúa el impacto del uso de una MED en la incidencia de FFC tras LT. No se ha podido demostrar de manera significativa un posible efecto protector de la MED sobre la incidencia de FFC tras LT. La MED ha demostrado su seguridad aplicada a la reconstrucción faríngea tras LT. Clínicamente se mostraron como favorables para el grupo experimental los resultados de incidencia de fístula, débito de la misma, tiempo de resolución de la FFC y tiempo hasta inicio de tolerancia oral. Ninguno de estos datos resultó estadísticamente significativo, seguramente debido al tamaño muestral limitado. En el análisis secundario que valoró la incidencia de FFC de duración mayor a 30 días tampoco se pudo demostrar de manera significativa un posible efecto protector de la MED. Sin embargo, clínicamente fueron favorables al grupo experimental las variables de incidencia de FFC, su débito, el tiempo de resolución de la FFC, la duración de la estancia hospitalaria y el tiempo transcurrido hasta el inicio de la tolerancia oral. La mayor limitación del estudio fue el pequeño tamaño muestral, por lo que nos parece que sería preciso plantear un nuevo estudio multicéntrico que permitiera reclutar un número mayor de pacientes y poder alcanzar el tamaño muestral necesario para poder demostrar diferencias estadísticamente significativas.

INTRODUCCIÓN: El ictus es la segunda causa de muerte y la tercera de discapacidad en todo el mundo. Se espera un aumento de su prevalencia por el mero hecho del envejecimiento de la población unido a la reducción en su letalidad conllevando a un mayor número de personas con mayor riesgo de recurrencia, grado de dependencia y muerte. La mayoría de los accidentes cerebrovasculares son isquémicos, siendo los factores de riesgo modificables de suma importancia como estrategia de intervención preventiva. Las intervenciones de autocuidado han demostrado su utilidad en el manejo de enfermedades crónicas, favoreciendo el establecimiento y logro de metas, resolución de problemas y toma de decisiones, reduciendo complicaciones y uso de recursos sanitarios. Sin embargo, se desconocen las intervenciones específicas en el ictus, el momento, el profesional a realizarlas, la intensidad, la forma, la frecuencia y la duración, ni a quién van dirigidas. La salud digital ha avanzado exponencialmente en los últimos años como desafío de la pandemia de COVID. Las herramientas de eSalud tienen el potencial de cambiar la prestación de servicios, pero no se han identificado las herramientas más adecuadas para promover el autocuidado en general y menos aún tras un ictus. El sistema STARR propone un sistema de autocuidado para cambiar el comportamiento de los supervivientes de ictus, modificando el estilo de vida, aumentando la adherencia al tratamiento y la alfabetización en salud, promoviendo un mejor control de la enfermedad, reduciendo complicaciones como la recurrencia del ictus, adecuando el uso de recursos sanitarios y disminuyendo la necesidad del cuidador. OBJETIVO: Determinar la usabilidad del sistema de autocuidado STARR en los pacientes adultos supervivientes de un ictus crónico que viven en la comunidad. Como objetivos secundarios medimos el autocuidado, la carga del cuidador, y la satisfacción. MATERIAL Y MÉTODOS: Se establece un piloto de un ensayo clínico randomizado con asesor cegado. Los pacientes son aquellos adultos, menores de 80 años, previamente independientes, que hayan sufrido un ictus isquémico asociado a déficit neurológico con discapacidad leve-moderada, sin deterioro cognitivo, distocia socio-familiar ni comorbilidades que interfieran en la ejecución del tratamiento. Empleamos la escala de usabilidad del sistema para medir la usabilidad. Los aspectos del autocuidado se valoraron mediante la exploración física neurológica completa, adherencia, escalas de de automanejo (SSMQ), de conocimiento de la enfermedad, de ansiedad y depresión (Goldberg), calidad de vida (SF36, SIS). Se determinó la carga del cuidador (CSI). Se registraron las quejas, complicaciones, pérdidas de seguimientos y efectos adversos. La satisfacción fue medida mediante la escala de satisfacción con la tecnología de Quebec. RESULTADOS: Un total de 36 pacientes fueron incluidos con un predominio del sexo masculino (69%) y una media de edad de 60,4 (D.E. 11,2) años. El tiempo medio desde el ictus fue de 44 meses. El 80,6% sufrían una dependencia leve para las actividades de la vida diaria básicas. El 83,4% consideró el sistema STARR con un nivel de usabilidad bueno / excelente, principalmente aquellos con un mejor nivel de privación (P=0,047), hombres y con estudios superiores. Los pacientes mejoraron los parámetros analíticos, de autocuidado, de conocimiento de la enfermedad, de calidad de vida sin cambios estadísticamente significativos. El sistema STARR no empeoró el nivel de ansiedad o depresión. Los cuidadores mostraron una mejora en el conocimiento de la enfermedad, la calidad de vida y el CSI, sin diferencias estadísticamente significativas. La satisfacción fue muy buena y excelente (el 17% y 83% de la muestra respectivamente), estando el 94,4% dispuestos a volver a participar en un estudio con el sistema STARR. CONCLUSIONES: Los sistemas de autocuidado deben ser multidimensionales y centrados en el usuario para poder individualizar las necesidades, los objetivos planificados, mensajes de retroalimentación y recordatorios. El sistema STARR fue usable y agradó muy positivamente a los usuarios. La usabilidad es mayor en aquellos con menor nivel de privación. La adherencia fue muy buena, mejorando los parámetros analíticos, fisiológicos, adherencia a la dieta y probablemente la intensidad y frecuencia de ejercicio mediante un chatbot entretenido y feedback preciso, de confianza y sencillo de entender. El mejor manejo de la enfermedad podría conducir a una disminución de las comorbilidades como las recurrencias con una menor necesidad de recursos sanitarios. Los médicos rehabilitadores deberían considerar usar tecnología eHealth personalizada para motivar y enganchar a los pacientes incrementando su conocimiento de la enfermedad, autocuidado y calidad de vida con potencial para cambiar su comportamiento y promover la consecución de objetivos vitales en supervivientes de un ictus.

Las recesiones gingivales son una patología frecuente, el objetivo ideal de su tratamiento es la cobertura radicular completa; para ello el tratamiento de elección sigue siendo el injerto de tejido conectivo en combinación con un colgajo de avance coronal. El Objetivos de este estudio es comparar los resultados de cobertura radicular media (CRM) obtenida en el tratamiento de recesiones clase III de Miller/RT II con un colgajo de avance coronal (CAC) combinado con matriz de colágeno xenogénica (MCX) frente a con injerto de tejido conectivo (ITC). Se trataron 111 recesiones en 20 pacientes que recibieron ambos tratamientos: CAC+ MCX (grupo test (GT) y CAC+ ITC (grupo control (GC)), que fue randomizada. De las 111 recesiones que se trataron el 58,5% se encontraban en la arcada inferior y el 96,39% fueron múltiples. A los 6 meses, se observó una CRM en el GT del 60% y en el GC del 68%, y una cobertura radicular completa (CRC) del 16% en el GT y del 20% en el GC. A los 12 meses se observó una migración del margen coronal en el GC con una CRM del 69,72% y una contracción del margen con una CRM del 56,47% (p=0,048) en el GT. Se observó una menor CRC en el GT (13,08%) que en el GT (30%). Podemos concluir que el uso de MCX en el tratamiento de REC clase III de Miller/RT2 es efectivo en la reducción de la recesión (RECred), los resultados obtenidos no son superiores al uso de injerto autólogos, pero se reducen los tiempos operatorios y la morbilidad del paciente. Por lo que puede considerarse una alternativa al injerto autólogo en determinadas ocasiones

Antecedentes: los implantes orales han ayudado a los dentistas a mejorar la calidad de vida de muchos pacientes. El material de elección para los implantes dentales sigue siendo en la actualidad el titanio tipo IV, cuyas propiedades mecánicas y biológicas han sido probadas a lo largo de la historia de la implantología. Sin embargo, este material no está exento de complicaciones. Por estas razones, han surgido alternativas cerámicas al titanio. Por lo tanto, el propósito de este estudio es evaluar la estabilidad del tejido blando y duro periimplantario con el uso de un implante cerámico monobloque (implante cerámico Straumann® PURE) durante 1 año de seguimiento. Diseño del estudio: Se colocaron implantes de zirconia (ZrO2) de una sola pieza para reemplazar dientes unitarios en la zona estética. Entre 6 y 8 semanas después del procedimiento, se fabricó la prótesis definitiva. En el momento de la colocación de la prótesis se tomaron fotografías (T0) y radiografías periapicales y se registraron los siguientes parámetros clínicos: profundidad de sondaje (PS), índice de placa (IP), sangrado al sondaje (SS), supuración al sondaje (SUP) e índice de papila de Jemt (IPJ). Las citas de seguimiento se programaron a los 4 (T4), 8 (T8) y 12 (T12) meses, cuando se registraron los mismos parámetros. Además, se reforzó el control de la placa y se realizó una profilaxis. En esta última cita se tomó una radiografía periapical final para evaluar la pérdida de hueso marginal. Resultados: Se colocaron un total de 32 implantes de circonio en 28 pacientes (16 mujeres y 12 hombres, con edades entre 34 y 67 años). La tasa de supervivencia y éxito fue del 93,75%. El aumento de la profundidad de sondaje desde el inicio hasta los 12 meses fue de 0,78 mm. Las evaluaciones del índice de placa y el sangrado al sondaje mostraron un ligero aumento a lo largo del estudio. La pérdida ósea marginal media desde la colocación de la prótesis definitiva hasta doce meses después fue de 0.23 ± 0.41 mm en mesial y 0.35 ± 0.97 mm en distal, lo que supuso una POM media de 0.29 ± 0.64 mm Conclusiones: Los resultados obtenidos con los implantes Straumann® PURE Ceramic muestran un muy buen comportamiento clínico. La tasa de supervivencia de los implantes de nuestro estudio fue del 93,75%. Por estos motivos, podemos decir que los implantes de zirconia podrían ser una alternativa a los implantes de titanio en la zona estética.

La valoración y gestión del dolor en el paciente crítico es un área de cuidado en continua revisión. En la actualidad no existe una recomendación gold estandard de uso específico de ninguna escala de valoración conductual de dolor. La respuesta al dolor en el paciente crítico sedado, está muy condicionada por su realidad clínica y la práctica clínica es muy diversa. Existe la necesidad de un instrumento que permita realizar valoraciones más precisas del dolor, y que haga posible una práctica clínica homogénea y segura. Este proyecto propone el uso de la pupilometría como instrumento para medir la respuesta autónoma al estímulo doloroso. Es un estudio de analiza la capacidad diagnóstica de la pupilometría para discriminar dolor, a través del reflejo de dilación pupilar (PDR) ante diferentes estímulos nociceptivos. Se identifica un umbral de PDR ante un estímulo mínimo que podría predecir la necesidad de analgesia previa a los cuidados del paciente. Se analizan las respuestas de la escala BPS, ESCID e indicadores fisiológicos y de sedación ante los estímulos.

Introducción: La investigación clínica no basta por sí sola. Resulta imprescindible su interrelación con la investigación básica. El biobanco es un nexo de unión. Existe una falta de estructura en la adquisición y manejo de datos relacionados con patologías y pacientes. Esta falta de integración de datos limita nuestro conocimiento sobre factores que influyen en la enfermedad. El cáncer de próstata representa el cáncer más prevalente en el varón. El incremento anual esperado es un 3-4% anual. Su presentación varía desde indolente a mortal. Por otra parte, su tratamiento implica una pérdida importante de calidad de vida. Conocer en el momento del diagnóstico a qué tipo de tumor nos enfrentamos podría evitar tratamientos innecesarios o determinar un tratamiento multimodal intenso de manera precoz. Objetivo: 1 Diseño de un circuito de investigación traslacional en un Servicio de Urología para la búsqueda experimental de biomarcadores no invasivos en cáncer de próstata. 2 Diseño de protocolo clínico y de recogida de datos de pacientes con prostatectomía radical robótica y búsqueda de factores pronósticos clínicos. Material y Métodos: Estudio clínico prospectivo de 1148 pacientes intervenidos de prostatectomía radical robótica por cáncer de próstata. Revisión de la literatura para la definición de factores pronósticos en cohorte entre 2009 y 2014 con un seguimiento de 5 años. Creación de un circuito de investigación para inclusión en biobanco de biofluidos y tejido prostático de pacientes con cáncer de próstata y de casos control con hiperplasia benigna de próstata para estudios moleculares a partir de 2012. Resultados: Protocolo de actividad traslacional sobre cáncer de próstata implantado en la rutina diaria de un Servicio de Urología distribuido a lo largo de citas concertadas el día del diagnóstico, día de la programación quirúrgica, día anterior a la cirugía, día de la cirugía y seguimiento posterior que ocupan un total de 20 minutos al paciente y 30 minutos al urólogo/a especializado en cáncer de próstata, enfermería y auxiliares. Diseño de base de datos en plataforma online. Análisis de los datos clínicos de la cohorte y obtención de factores pronósticos de la misma. Se investigan factores de antecedentes del paciente, factores del tumor previos a la cirugía, factores de la técnica, factores de la pieza quirúrgica, factores de anatomía patológica y factores de calidad de vida. Estos resultados son la base de estudios moleculares en los pacientes seleccionados con factores de mal pronóstico. Conclusiones: La integración de la plataforma clínica, biobanco e investigadores básicos nos ha permitido a un hospital terciario participar en el desarrollo de biomarcadores no invasivos seleccionando los grupos de pacientes de mal pronóstico. Se describe un nuevo score pronóstico añadiendo la bilateralidad de la biopsia, ISUP ¿3; porcentaje de tumor en el cilindro afectado >30% e invasión perineural asociada a linfovascular.

El Síndrome de Bartter Tipo III (SBIII) es una tubulopatía pierde sal de herencia autosómica recesiva secundaria a variantes en el gen CLCNKB. Se caracteriza por una amplia heterogeneidad en el fenotipo clínico de presentación. Aunque generalmente es una enfermedad con un curso benigno, un porcentaje de pacientes presentan mal pronóstico con progresión hacia una enfermedad renal crónica. En nuestro estudia analizamos la evolución clínica de 49 pacientes con SBIII. Todos salvo tres se diagnosticaron en la infancia. El retraso de crecimiento fue el signo más frecuente. Tras una mediana de tiempo de evolución de 12 años, el 73% tenían un crecimiento normal y un 22% desarrollaron enfermedad renal crónica (ERC). Los pacientes con ERC se diagnosticaron más tarde y presentaron una hipokalemia y una alcalosis metabólica más severa que los pacientes con función renal normal. Así mismo, los pacientes con un retraso de crecimiento persistente a largo plazo presentaron una hipokalemia y una alcalosis metabólica más severa al diagnóstico. Todo ello, sugiere que el hiperaldosteronismo crónico podría tener una relación con un pronóstico peor a largo plazo. Por lo tanto, el diagnóstico precoz y el tratamiento adecuado de estos pacientes con antiinflamatorios no esteroideos, los suplementos orales de potasio, de sodio y la hidratación adecuada son esenciales para evitar complicaciones a largo plazo en el SBIII.

Introducción: El cáncer de esófago representa la séptima neoplasia más frecuente y la sexta causa de muerte por cáncer a nivel mundial. Debido a su historia natural, suele diagnosticarse en etapas avanzadas, condicionando elevada mortalidad y una supervivencia global a 5 años del 20%. En los últimos años los cambios en la estrategia terapéutica, las mejoras del tratamiento adyuvante y los avances en la cirugía del cáncer de esófago han logrado un aumento en la supervivencia. Existe interés creciente en mejorar la estadificación y tratamiento de los tumores esofágicos con intención de obtener los mejores resultados en supervivencia. Hasta la fecha el sistema de estadiaje más empleado es el TNM, sin embargo en este sistema no se tienen en cuenta factores pronósticos conocidos tanto clínicos, como anatomopatológicos o quirúrgicos. Objetivos: El principal objetivo de este estudio es confeccionar un nomograma predictor de supervivencia (cáncer específico y libre de enfermedad) para conocer con la mayor exactitud posible, el pronóstico individualizado de cada paciente. Material y métodos: Se ha realizado un estudio descriptivo retrospectivo y unicéntrico en el Hospital Universitario Donostia, durante un periodo de 16 años para la identificación de los factores pronósticos en el cáncer de esófago sin diseminación a distancia y posterior creación de un nomograma de supervivencia libre de enfermedad y cáncer específico para los 3 grupos terapéuticos principales (cirugía, neoadyuvancia y cirugía y quimioradioterapia radical). Resultados: no se identificaron variables prequirúrgicas o pretratramiento que permitieran estimar el pronóstico de los pacientes previo al tratamiento. Las variables histopatológicas fueron las que mayor peso presentaron en nuestro nomograma, siendo el factor pronóstico más importante la afectación ganglionar. Conclusiones: las variables histopatológicas son las que mayor peso pronóstico obtienen, siendo empleadas también en el sistema de clasificación actual TNM.

Introducción: el linfoma gástrico primario (LGP) es una patología poco frecuente. Los tipos de LGP más habituales son el linfoma MALT y el DLBCL, ambos de estirpe celular B. El diagnóstico de los LGP ha sido estudiado ampliamente y actualmente parece claro el papel de la gastroscopia con biopsias, pero no está tan claro el rol que juegan tanto en la ultrasonografía endoscópica (USE) como la tomografía computerizada (TC), aunque parece que el USE ha demostrado ser superior a la TC para la estadificación. No obstante, la utilidad del USE en el seguimiento del linfoma gástrico primario parece ser controvertido. Objetivos: analizar las características de los linfomas gástricos primarios. histopatólógicas, el tratamiento, la evolución y supervivencia así como el papel de las pruebas diagnósticas, especialmente de la USE en el seguimiento en una serie de pacientes diagnósticados de LGP. Metodología: estudio observacional, analítico y de corte transversal, en pacientes con diagnóstico histológico de linfoma gástrico que fueron atendidos en el Hospital Donostia (Guipúzcoa) desde 1991 hasta el año 2018. Resultados: se estudiaron 57 pacientes de entre 28 y 78 años con diagnóstico de LG. La mayoría de los pacientes eran hombres (57.9%). El tiempo medio de seguimiento fue de 88 meses. El tipo de linfoma más frecuente fue el MALT (61.4%). La mayoría de los pacientes se encontraba en estadio I (52.6%). El 59.6% de los pacientes presentó diagnóstico positivo para HP. Los sujetos con tipo de linfoma MALT presentaron prueba positiva de HP en mayor proporción (47,3%). En 33 pacientes se realizó USE al diagnóstico siendo normal en un 15% de los casos (5 de 33 pacientes), mientras que la TC se realizó en 53 pacientes siendo normal en 15 (28%). La TC detecto recidiva en el 71% de los casos y la USE en el 75% . La supervivencia al año, 5 año y 10 años fue de 96.5%, 88.7% y 64.4%, respectivamente. La mayoría de los pacientes incluidos en este estudio no presentó recidiva (77.2%). Durante el seguimiento fallecieron 14 (24.5%) pacientes, 7 (12.3%) debido al linfoma. Conclusiones: el pronóstico del LGP es bueno con una mortalidad baja. Los tratamientos son muy heterogéneos. Las biopsias gástricas son el procedimiento de elección para la detección de recidivas. La TC y la USE no son precisas para la detección de recidivas.

El papel de la LH en la estimulación ovárica es controvertido. Estudios valoran la eficiencia de la LH en grupos de buen pronóstico, pero su papel en mujeres añosas no está claro del todo. El propósito de este estudio fue evaluar la influencia de dos protocolos diferentes empleando diferentes relaciones de FSH/LH (1.2 vs 4.1) en los resultados de FIV/ICSI, en mujeres mayores de 35 años. Se llevó a cabo un estudio prospectivo, aleatorizado incluyendo 514 ciclos de FIV en mujeres mayores de 35 años. Se crearon dos grupos: Grupo 2/1 ratio (recibió una dosis diaria de 300 UI de FSH rec y 150 UI de LH rec) y el grupo de 4/1 de ratio (300 UI de rec FSH y LH 75 de rec). La dosis se mantuvo durante al menos 6 días y se ajustó después, si era necesario. Los resultados entre ambos grupos fueron similares en cuanto a: la edad, la altura, el peso, los niveles de FSH basal, la duración de la infertilidad, así como otros parámetros demográficos. Los niveles de estradiol fueron similares en el grupo de 2/1 y 4/1 en el (2.362 ± 1,588 vs 2.143 ± 1,146), así como el número de ovocitos obtenidos (9,12 ± 5,38 vs 8,71 ± 4,74), inseminados (7,23 ± 4,63 vs 6,91 ± 4,63) ,y fertilizados (3,98 ± 3,21 vs 3,55 ± 2,73). La tasa de embarazo también fue similar en ambos grupos de 28,16 % en el grupo de 2/1 relación y de 28,4 % en el grupo de 4/1. Los diferentes marcadores de resultado de FIV, así como las tasas de embarazo fueron los mismos empleando una relación 4/1 FSH/LH y 2/1 relación LH/FSH. Probablemente refleja que el umbral de la LH se alcanzó con 75 IU y la duplicación de la dosis no tiene beneficios los resultados FIV.

El principal objetivo en el manejo del lactante con fiebre sin focalidad es detectar la posibilidad de una infección bacteriana potencialmente grave subyacente. La infección de orina es la infrección bacteriana potencialmente grave más prevalente en el lactante <24 meses con fierbre sin focalidad. No existen estudios recientes de prevalencia de infección de orina en el lactante con fiebre siguiendo los criterios utlizados clásicamente para su despistaje en Urgencias. Conocer la epidemiología real de eta patología en la actualidad y en nuestro entorno puede ayudar a definir mejor el grupo de lactantes con fiebre sin foco con un riesgo mayor de presentar infección de orina. un diagnóstico preciso es importante para permitir identificar, tratar y evlauar a aquellos niños en riesgo de daño renal y para evitar pruebas diagnósticas innecesarias en niños que no estén en riesgo.

El tratamiento de las recesiones gingivales clase III de Miller o RT2 de Cairo sigue siendo todavía un gran reto para el clínico. Todavía no hay ningún estudio que compare diferentes técnicas quirúrgicas mucogingivales en el tratamiento de estas recesiones. Hemos diseñado un ensayo clínico aleatorizado con el objetivo de comparar la técnica VISTA modificada (m-VISTA) (Grupo Test) frente a la técnica colgajo de avance coronal (CAF) (Grupo Control), junto a un injerto de tejido conectivo del paladar, en el tratamiento de las recesiones múltiples (más de 2) clase III de Miller. Se han estudiado 24 pacientes (14 mujeres y 10 hombres, con una edad media de 55,26 años) que presentaban este tipo de recesiones. El estudio se realizó en el Máster en Periodoncia y Osteointegración del Servicio Clínica Odontológica de la UPV/EHU y se asignó aleatoriamente a cada grupo de tratamiento (m-VISTA: 12 / CAF: 12). Los pacientes presentaban 84 recesiones (Grupo Test: 44 / Grupo Control: 40) localizadas principalmente en la mandíbula (Grupo Test: 36 / Grupo Control: 29), con una recesión media inicial de 2,55 mm en el Grupo Test y 3,32 mm en el Grupo Control. A los 6 meses de la intervención, se consiguió un porcentaje de cobertura radicular media (% CR) del 61% para ambos grupos, mientras que, a los 12 meses, fue mayor en el Grupo Test (73,26 %) y menor en el Grupo Control (56,49 %). El porcentaje medio de cobertura radicular completa (% CRC) a los 6 meses fue del 30,61 % y del 36,67 % y, a los 12 meses, del 46,67 % y 29,45 %, para el Grupo Test y el Control, respectivamente. Las diferencias no fueron significativas en relación con el % CR y el % CRC en ambos periodos de seguimiento, aunque clínicamente si resultaron significativas a los 12 meses. El resto de los parámetros clínicos periodontales recogidos fueron mejores en los pacientes del Grupo Test que en los del Grupo Control. Con este estudio podemos concluir que se han obtenido buenos resultados de cobertura radicular con ambas técnicas en recesiones múltiples clase III de Miller, similares a las descritas previamente, siendo la técnica m-VISTA mejor. Para la consolidación de esto resultados es necesario realizar más ensayos clínicos, con muestras más grandes y con seguimiento más largos, comparando las diferentes técnicas mucogingivales en el tratamiento de recesiones múltiples clase III de Miller para poder definir la técnica de elección en cada caso.

Hydroxychloroquine (HCQ) has a central role for long-term treatment in all lupus patients. Given the broad spectrum of beneficial effects, HCQ is given to most patients with lupus during the whole course of the disease, irrespective of its severity. The most concerning potential toxicity of HCQ is the risk of retinopathy. We screened between 2017 and 2021, 124 Arab Emirati lupus patients on HCQ for retinal toxicity and compared them to 171 healthy Emirati controls. Out of the 124 initial patients, 60 attended for a second screening visit, 18 for a third and 3 for the 4th (average 573 days between the first and the last visit). We were the first to establish a proper screening program in the United Arab Emirates. HCQ retinal toxicity in Arab Emirati patients is very low (less than 1%) in keeping with internationally reported figures. We found that OCT is the best choice as initial screening test and should be carried out in all patients. In case of doubt multi focal electro retinogram is recommended. Adherence of lupus patients to the yearly follow up screening visit was poor (48%). Physicians and patients¿ education are essential to improve early detection of HCQ retinal toxicity.

Las uveítis no infecciosas son un grupo heterogéneo de enfermedades inflamatorias intraoculares de origen autoinmune. Puede presentarse en el contexto de una enfermedad autoinmune sistémica o bien aisladamente. Afecta con mayor frecuencia a pacientes jóvenes o de mediana edad y la causa más frecuente de pérdida de visión es el edema macular. La Tomografía de Coherencia Óptica es una técnica diagnóstica de imagen no invasiva que permite evaluar las características del edema macular como el grosor de la mácula y la presencia de puntos hiperreflectivos, que se cree corresponden a células de la microglía. En esta tesis hemos evaluado el comportamiento de dichos puntos a lo largo del tiempo en cuanto a su número y distribución en las capas de la retina tras el tratamiento del edema macular y hemos valorado su utilidad como biomarcadores pronóstico. Hemos hallado que la disminución del grosor macular central se asocia tanto con la redistribución hacia las capas más internas de la retina de los puntos, como con la reducción del número total de los mismos. El número de puntos hiperreflectivos se reduce de forma paralela al desplazamiento de dichos puntos a las capas más internas de la retina en pacientes con reducción del grosor macular central. La agudeza visual sin embargo, no se asoció con el número de puntos hiperreflectivos ni con la distribución de los mismos en la retina.

El dolor de muñeca secundario a traumatismo o caída es uno de los principales motivos de consulta en Servicios de Urgencias Pediátricas (SUP). En un 25-30% de los casos se identifica fractura del tercio distal del antebrazo. A día de hoy, no existen criterios clínicos suficientemente sensibles que permitan diferenciar los pacientes con fractura; de modo que, para su diagnóstico se suele recurrir a pruebas complementarias como la radiografía (Rx). La Rx se basa en la emisión de radiación ionizante, lo que se ha relacionado con diversos efectos adversos, siendo el paciente pediátrico especialmente sensible a dicha radiación. La ecografía clínica (EC) es aquella que se realiza a pie de cama del paciente por un médico no especializado en radiodiagnóstico, teniendo como objetivo ampliar la exploración física convencional. Según publicaciones, se trata de una técnica de fácil aprendizaje y de alta sensibilidad diagnóstica. Se realiza un estudio observacional prospectivo por parte de dos investigadores con diferente formación en EC. El objetivo es analizar la utilidad y la precisión de la EC, comparado con la Rx, para el diagnóstico de las fracturas del tercio distal de antebrazo en SUP. Se incluyen 180 pacientes con sospecha de fractura del tercio distal del antebrazo y se identifican 100 fracturas óseas mediante EC. La EC presenta una sensibilidad 93.9% (IC95%:87.3-97.7) y una especificidad 97.3% (IC95%: 94.6-98.9) comparado con la Rx. Los resultados obtenidos por los investigadores son equiparables, a pesar de las diferencias de formación en EC existentes previas al estudio. Se concluye que la EC resulta una herramienta clínica útil y de fácil aprendizaje para el diagnóstico de fracturas del tercio distal de antebrazo en SUP.

Estudio retrospectivo, observacional y descriptivo sobre una muestra de pacientes intervenidos en el Servicio de Cirugía torácica del Hospital Universitario de Cruces durante los meses de octubre de 2018 a septiembre de 2019, a los que se les ha practicado una resección pulmonar (193 pacientes). Se identificaron EA en un 44 % de los pacientes operados y a los que se les practicó una resección pulmonar reglada, con una mortalidad del 1.5%. De todos los EA, si excluimos los EA de grado leves, se observó EA relevantes en un 29.5% de los pacientes. Cuando se estudió el grado de severidad de los mismos se observó que según la escala NCC MERP¿s: leve (51.5%), moderado (35.8%) y grave (12.7%); y según la escala publicada por Clavien-Dindo: leve (35.15%), moderado (55.15%), grave (9.1%). De todos ellos, el 53.33% se consideró que podría ser evitables. Los resultados obtenidos del análisis multivariante como variables independientes asociadas a la producción de EA fueron: la edad avanzada, los grados de ASA más altos, menores valores del VEMSppo, la presencia de vasculopatía periférica y el tipo de procedimiento quirúrgico realizado, con mayor riesgo al aumentar la cantidad de parénquima resecado. En relación al análisis de triggers se seleccionan estos cinco triggers mediante las estrategias de mejor índice de Youden y análisis multivariante: estancia hospitalaria >8 días, interconsultas de hospitalización, tratamiento al alta con antibióticos, tratamiento al alta anticoagulante y pruebas radiológicas no habituales. Basado en los resultados observados y en la revisión de la evidencia científica se proponen las siguientes medidas de mejora: 1) Implantación de un programa de mejora de niveles de hemoglobina preopereatoria, 2) implantación de un modelo de screening y soporte nutricional, 3) inclusión en el protocolo de evaluación de la función respiratoria de los valores del VEMSppo y DLCOppo estimados postresección pulmonar, 4) implantación de un programa de rehabilitación pulmonar y cese del hábito de fumar, 5) optimización de las técnicas operatorias, promoviendo las técnicas mínimamente invasivas y el manejo de la fuga aérea intraoperatoria, 6) medidas para combatir la fuga aérea prologada, 7) manejo más adecuado del dolor agudo postoperatorio, 8) mejora de los sistemas de registro de información para la detección de EA, y 9) creación de una Unidad de Cuidados Intermedios Quirúrgicos.

La carcinomatosis peritoneal y el derrame pleural maligno son causas frecuentes de derrame. La citología es actualmente el gold estándar para el diagnóstico de los derrames malignos; pero posee una sensibilidad baja y un tiempo de respuesta alto. La citometría de flujo tiene las ventajas de ser una técnica rápida y se puede realizar en forma paralela con la citología. Esta tesis se ha realizado a través de 3 artículos que desarrollan un algoritmo para el cribado de los derrames malignos y su posterior diagnóstico, todo usando como base la citometría de flujo. Los resultados obtenidos demuestran que, por un lado, la citometría es útil en el cribado, y además posee unos resultados comparables con la citología con la ventaja principal de dar una respuesta mucho más rápida. Además, utilizando ambas técnicas en paralelo los resultados mejoran.

Introducción: La tendinopatía es una patología crónica degenerativa que cursa con dolor e incapacidad funcional. En las epicondilopatías recalcitrantes no hay consenso sobre el mejor tratamiento, dado su etiopatogenia multifactorial. En este contexto hipotetizamos que el Plasma Rico en Plaquetas (PRP) autólogo, con la tenotomía puede reactivar los mecanismos reparativos. Métodos: Se ha realizado un ensayo clínico independiente, controlado y randomizado, doble ciego, para valorar la eficacia clínica del PRP como adyuvante de la tenotomía, en epicondilopatías recalcitrantes frente a la tenotomía con lidocaína. Se recogieron los datos demográficos y hallazgos ecográficos basales, y se realizó un seguimiento clínico y ecográfico, durante un periodo de hasta 20 meses. Resultados: Se evidencia una mejoría de la función y el dolor clínicamente relevantes a lo largo del tiempo, independientemente del adyuvante utilizado. Se ha observado que la interacción entre sexo, nivel de colesterol y características ecográficas basales, eran predictores significativos del patrón temporal de mejoría funcional. Por otro lado, hemos evidenciado una mejoría de la ecotextura, así como una disminución de la vascularización y del engrosamiento. Conclusión: El tratamiento consistente en dos tenotomías realizadas en un intervalo de dos semanas induce cambios vasculares y estructurales, con diferencias asociadas al tipo de adyuvante, PRP o lidocaína. La tenotomía doble con PRP es un tratamiento efectivo en el manejo de muchos de los pacientes con epicondilopatías, aunque la combinación de características demográficas, genéticas y metabólicas, con las características ecográficas del tendón, podría ayudar a identificar los mejores respondedores a este tipo de terapias.

La Neurocirugía puede definirse como ¿la disciplina médica y especialidad quirúrgica que se ocupa de la prevención, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades quirúrgicas o potencialmente quirúrgicas del sistema nervioso central, periférico y autónomo, incluyendo sus cubiertas, vascularización y otros anejos. De este modo, contempla el tratamiento de pacientes adultos y pediátricos con trastornos del sistema nervioso que comprenden la patología del encéfalo, las meninges, el cráneo, sus aportes vasculares, la patología de la hipófisis, la patología de la médula espinal y sus meninges, la columna vertebral, así como la patología de los nervios periféricos. Las raíces de la Neurocirugía se remontan a los mismos orígenes de la Medicina. La trepanación craneal posiblemente sea la intervención quirúrgica más antigua, de la cual existen huellas desde el período Paleolítico (12.000 años A.C.), y aunque está muy lejos de parecerse a la sofisticada especialidad que representa la Neurocirugía actual, se puede considerar que esta evolución tiene su origen en el propio acto de la trepanación. La Neurocirugía como disciplina de la Medicina y especialidad quirúrgica se inició como tal a finales del siglo XIX como se describe más adelante. La evolución de esta especialidad ha sido bien documentada por diversos autores a nivel internacional, estatal y dentro de algunas comunidades autónomas. Sin embargo, hasta la fecha no existen documentos que describan su desarrollo en Bizkaia, a excepción de unos pocos documentos que referencian a emblemáticos cirujanos vizcaínos, que, en algún momento, durante su práctica profesional contribuyeron también al desarrollo de esta especialidad quirúrgica. La presente Tesis Doctoral pretende investigar el desarrollo de la Neurocirugía en Bizkaia y describir su evolución histórica, motivada por el hecho de ser su autora especialista en Neurocirugía formada en el Hospital Universitario Basurto.

La bronquiolitis aguda (BA) es la principal infección del tracto respiratorio inferior en menores de 2 años y la principal causa de ingreso hospitalario en los niños/as menores de 2 años. El impacto sanitario, económico y social de la BA es enorme. Las Guías de Práctica Clínica (GPC) para el manejo de la BA recomiendan de forma uniforme no utilizar fármacos, basándose el manejo en medidas de soporte (hidratación, nutrición y oxigenación). Sin embargo, el impacto de la publicación de las GPC en el manejo de la BA ha sido muy limitado, de forma que la BA es un paradigma de exceso de uso y fármacos y variabilidad en pediatría. De esta manera, son precisas iniciativas de mejora que ayuden a implementar las recomendaciones incluidas en las GPC. Los procesos de mejora de la calidad asistencial se basan en la metodología de mejora continua. La mejora continua utiliza como herramienta básica el ciclo de Deming (ciclo PDSA) que significa: Plan/planificar, Do/hacer, Study/estudiar y Act/actuar. Esta metodología se ha utilizado en esta tesis en dos áreas de atención primaria (AP) constituidas por 20 centros de salud, y en su Servicio de Urgencias Pediátricas (SUP) de referencia, con el objetivo de implementar mejoras y de esta manera, adecuar el manejo de los menores con BA a la mejor evidencia científica disponible garantizado además la seguridad del proceso. La iniciativa de mejora diseñada incluye tres ciclos PDSA realizados en tres periodos epidémicos consecutivos de BA siguiendo el modelo iterativo de la mejora de la calidad, identificando oportunidades de mejora y marcando nuevos objetivos para cada ciclo. La iniciativa incluye aspectos como el trabajo multidisciplinar e interdisciplinar para conseguir la integración entre niveles asistenciales y la continuidad de cuidados. Por otro lado, la orientación clara al paciente, incorporando la experiencia de las familias a través de una metodología novedosa como es el ¿Design Thinking¿. La experiencia de familias y profesionales se incorporó en una ¿Ruta Asistencial Integrada de Bronquiolitis Aguda¿. Para la implementación de las mejoras, se ha utilizado un plan de múltiples acciones que incluye acciones destinadas por una parte a profesionales (formación, audit feed-back sobre empleo de fármacos, herramientas informáticas, entre otras) y acciones destinadas a familias (recursos audiovisuales, hojas informativas, campañas en redes sociales). Tras los tres ciclos PDSA se ha conseguido una disminución significativa del empleo de fármacos innecesarios y de la variabilidad en el manejo de la BA. En el caso de AP se ha pasado de una prescripción de salbutamol en el 56% de los pacientes (IC 95%: 52,1-59,9) a un 5,2% (IC 95%: 3,6-7,3) y en el caso del SUP de un 13,8% (IC 95%: 11,8-16%) a un 0,9% (IC 95%: 0,5-1,8%). Se han producido, además, descensos significativos del empleo de antibióticos y corticoides garantizándose el manejo seguro de niños con BA, sin modificaciones en las variables de control monitorizadas. La tesis se ha basado en artículos publicados en revistas de cuartil 3 (primer ciclo) y en revistas de cuartil 1 (segundo y tercer ciclos).

El avance maxilo-mandibular (AMM), especialmente si se asocia a rotación antihoraria, es una opción terapéutica ante deformidades dentofaciales predisponentes a síndrome de apnea/hipoapnea obstructiva del sueño (SAHS), o intolerancia a otros tratamientos. Dentro de las técnicas quirúrgicas aplicadas del SAHS, exceptuando la traqueostomía, es la más eficaz con impacto global en la vía aérea superior (VAS). Objetivo: Estudio observacional preoperatorio, postoperatorio y comparativo de una cohorte retrospectiva de 38 pacientes SAHS moderado-severo intervenidos de AMM: resultados clínicos, morfología de VAS y relaciones dento-craneo-faciales (DCF). En los 20 primeros individuos se analizan varios de estos aspectos en forma de estudio piloto, dirigido a establecer el tamaño muestral y definición de la metodología. Material y métodos: Todos los casos fueron tratados en el departamento de Cirugía Maxilofacial del Hospital Universitario Cruces. Un comité multidisciplinar determina la indicación quirúrgica, que el paciente consiente. El Comité de Ética de Investigación Clínica OSI Ezkerraldea-Enkarterri-Cruces aprobó el estudio código CEIC E19/39; y está registrado en ClinicalTrials.gov identifier NCT04301635. Los resultados clínicos se evalúan objetivamente a partir de polisomnografía nocturna (PSG), mediante índice de apnea/hipopnea (AHI) y saturación periférica capilar de oxígeno (SPO2); y subjetivamente por la escala de somnolencia de Epworth. La morfología de VAS se evalúa a partir de tomografía computarizada (TC) de cabeza y cuello, globalmente y por regiones retropalatal (RP), retroglosal (RG) e hipofaringe (HPh); mediante longitudes (L), volúmenes (V), áreas (AR) y dimensiones antero-posterior (D-AP) y transversal (D-TV), entre otras. Para determinar las relaciones DCF se realiza la cefalometría de Ricketts resumida a partir de fotografía facial de perfil derecho (FPD) y telerradiografía lateral de cráneo (TLC); además de un test subjetivo de estética facial (TEF). El análisis estadístico, descriptivo de frecuencias y comparativo por pares de datos cuantitativos con significación p¿0.05, será mediante test t-Student o Wilcoxon, previa comprobación de la normalidad de las variables con el test Kolmogorov-Smirnov. Resultados: Los movimientos planificados de la serie completa son avance 10,00mm y ascenso 2,00mm en incisivo central superior, con nivelación posterior. Los resultados clínicos significativos son: un IAH global, en supino y no supino que se reduce 30,00, 45,00 y 22,00 puntos respectivamente; la SPO2 mínima aumenta 3,00 unidades; y el Epworth mejora 8 puntos. Los cambios morfológicos de VAS clínica y estadísticamente significativos son: disminución de L 10,46mm y aumento de V 5,74cm3, ambos sobre todo en la región RP. Aumentan prácticamente todas las AR, D-AP y D-TV consideradas, a destacar las mínimas con 83,91mm2, 3,48mm y 5,97mm de diferencias respectivas. Aplicando fórmulas específicas, se evidencia una VAS más uniforme postoperatoria. En cuanto a tejidos blandos y sus inserciones destaca una apófisis geni (AG) proyectada hacia anterior 6,82mm; y el hioides avanza en sentido antero-posterior 3,55mm y asciende por el acortamiento global. En cuanto a relaciones DCF, las cefalometrías evidencian cambios significativos de biotipo dólicofacial a mesofacial y el maxilar es más protrusivo, mientras que según TEF el 86,84% de casos están globalmente satisfechos o muy satisfechos. Conclusiones: El AMM en SAHS moderado-severo logra a corto plazo IAH, SPO2 y Epworth dentro de la normalidad en nuestra serie. La anatomía de VAS cambia: acortamiento; aumento de V, AR y D-AP y D-TV; más uniformidad; y desplazamiento anterior de AG e hioides. El biotipo facial final es más armónico que el inicial y, a pesar de maxilares más protrusivos, en otros aspectos de los campos mandibula, maxilar, dental, estética y valoración subjetiva no supone cambios desfavorables.

La donación en asistolia controlada (DAC) se ha asociado clásicamente a peores resultados tras el trasplante hepático (TH), comparado con la muerte encefálica (ME). La perfusión normotérmica regional (PNR), como método de preservación de injertos hepáticos, ha demostrado mejorar los resultados del TH con donantes DAC, respecto a técnica superrapida. Sin embargo, queda por demostrar que la DAC con PNR genera resultados postrasplante comparables a la donación en ME. La hipótesis de trabajo es la de demostrar la no inferioridad, en los resultados del TH, de los donantes DAC con canulación premortem (CPM) preservados con PNR respecto a los donantes ME, considerados el gold standard. Material y métodos: Presentamos un estudio retrospectivo y unicentrico que compara los resultados postrasplante de 100 TH con donantes DAC y PNR frente a 200 TH con donantes en ME, realizados entre enero de 2015 a junio de 2019, incluido. El emparejamiento de los casos (1: 2) se realizó teniendo en cuenta la edad del donante, el tiempo de isquemia fría y la puntuación MELD ( model for end-stage liver disease) en el receptor. Resultados: Durante el periodo de estudio, se valoraron 133 donantes DAC, de los que 110 fueron aceptados y utilizados para el TH, generando una rentabilidad media del 83%.Tras el trasplante no se detectaron diferencias significativas entre los parámetros a estudio: el pico de alanina transaminasa fue de 909 U/L en el grupo en ME y 836 U/L en el grupo DAC (p = 0,528), la tasa de disfunción precoz 19,2% vs. 21%, las complicaciones arteriales 6% vs 5% y las de complicaciones biliares 6% vs. 5%, respectivamente. Hay que destacar que no se observó ningún caso de fallo primario del injerto ni de colangiopatía isquémica. Con un seguimiento medio de 36 meses, la supervivencia global del injerto a 1 y 3 años para el grupo en ME fue del 92 % y 87 %, respectivamente, frente al 99% y 93%, respectivamente, para la DAC (p = 0,04). No encontramos diferencias entre la supervivencia del injerto censurada, ni en la del paciente a 1 y 3 años. La edad e los donantes (>o < de 65 años) no tuvo influencia en los resultados. Conclusión: El TH con donantes DAC con PNR obtiene a corto y medio plazo resultados postrasplante similares a los obtenidos con los donantes en ME. La incorporación de la PNR a la DAC nos ayuda en la selección adecuada de injertos para el TH, generando un sistema de donación de alta rentabilidad, similar a la ME.

Introducción: La incidencia del cáncer de páncreas se está incrementado en las últimas décadas. El tratamiento quirúrgico, mediante la realización de una duodenopancreatectomía cefálica (DPC), sigue siendo el único tratamiento potencialmente curativo. La morbilidad postoperatoria tras una DPC, oscila entre un 30-50%, siendo la fístula pancreática la causa más frecuente. Son muchos los autores que, durante años, han intentado disminuir el porcentaje de fístula pancreática, llevando a cabo diferentes técnicas quirúrgicas para realizar la anastomosis pancreática, fundamentalmente la pancreatoyeyunal (PY) o la pancreatogástrica (PG). En el momento actual, existen controversias entre los diferentes ensayos clínicos realizados sobre cuál de las dos anastomosis, PY o PG, es más segura y tiene menor porcentaje de complicaciones. Material y métodos: Se ha llevado a cabo un estudio retrospectivo, analizando todos los pacientes intervenidos de DPC en la unidad especializada en cirugía hepatobiliopancreática en el Hospital Donostia, entre el 1 de enero de 2011 y el 31 de diciembre de 2019. El total de los pacientes (N=180), han sido divididos en dos grupos, según el tipo de anastomosis realizada en la reconstrucción, bien PY (N=90) o PG (N=90). De todos ellos se estudiaron tanto variables epidemiológicas, pre y postoperatorias, así como complicaciones (fístula pancreática, la hemorragia postoperatoria y el retraso del vaciamiento gástrico) asociadas a cada una de ambas técnicas. Resultados: El porcentaje de fístula pancreática en el grupo PY dobló al encontrado en el grupo PG (50% vs. 22,2%, p=0,0003). Además el grupo PY presentó fístula grado C en el 35,6% de los casos, frente al 11,1% en el grupo PG (p=0,0001). El porcentaje de hemorragia postoperatoria fue menor en el grupo PY que en el grupo PG (10% vs. 30%, p=0,001). Además, éste último, presentó hemorragia postoperatoria grado C en el 17,8% de los casos, frente al 2,2% en el grupo PY (p=0,002). Conclusiones: En nuestro estudio, la anastomosis pancreatoyeyunal tiene más porcentaje de fístula pancreática que la anastomosis pancreatogástrica. Sin embargo, la anastomosis pancreatogástrica, tiene mayor porcentaje de hemorragia postoperatoria que la pancreatoyeyunal. Nuestros datos coindicen con lo publicado con otros autores. Sin embargo, a la vista de nuestros datos, consideramos que es necesario realizar más estudios para mejorar en nuestra práctica clínica diaria.

Los pacientes frágiles tienen una morbimortalidad más elevada y mayor riesgo de sufrir eventos adversos tras una intervención quirúrgica. Se realiza un estudio prospectivo en una cohorte de 131 pacientes con tumor cerebral sometidos a una intervención neuroquirúrgica y se valora el impacto de la fragilidad en los efectos adversos postoperatorios: complicaciones, mortalidad y pérdida de autonomía. Identificar a los pacientes frágiles permitiría disminuir dichos efectos adversos perioperatorios y mejorar los resultados postquirúrgicos, siendo una herramienta útil para complementar la valoración del riesgo preoperatorio y la indicación quirúrgica, lo que conllevaría una mejora en la atención del paciente en la práctica clínica diaria en los servicios médico-quirúrgicos.

Introducción: La comisura anterior (CA) se define como el punto donde las cuerdas vocales se unen al cartílago tiroides a través del ligamento de Broyles. Son cada vez más los autores que defienden que la afectación de la comisura anterior en el carcinoma glótico en estadios iniciales (I, II), constituye un factor de riesgo para la aparición de recidivas locales. Hipótesis y objetivos: La hipótesis del trabajo es que aquellos pacientes diagnosticados de carcinoma de cuerda vocal en estadio inicial (I, II) tratados con microcirugía transoral láser tienen peor pronóstico cuando el carcinoma afecta a la CA. Evaluando así si la localización del tumor en la comisura anterior es un factor de riesgo independiente de recurrencia y mortalidad. Material y métodos: En el estudio se incluyen todos aquellos pacientes diagnosticados de carcinoma epidermoide glótico en estadios I y II de la AJCC tratados mediante cirugía transoral láser en el Hospital San Pedro de Logroño entre 2005-2015. Los pacientes que finalmente cumplen los criterios de inclusión y exclusión fueron 29 de los cuales solo 1 era mujer por lo que la proporción de hombres es del 96,6%. La media de edad es de 68,2 años con una desviación típica de 10,3 y un rango que comprende desde los 44 años el paciente más joven hasta los 96 el más longevo. Finalmente se separan en dos grupos en función de si presentan afectación de la comisura (CA+) o no (CA-). Resultados: Se obtuvieron 16 casos T1a, 5 T1b y 5 T2. El 44,8% fueron CA+. Del total, 10 presentaron recurrencia local, sin diferencias significativa (6 vs 4; p=0,2701). 9 pacientes fallecieron a lo largo del estudio, aunque no se encontraron diferencias significativas (6 vs 3; p= 0,2256). Mediante un estudio log-Rank calculamos las diferencias de supervivencia libre de enfermedad (p= 0,0881) y finalmente la supervivencia global con un resultado significativo de p=0,0331. Conclusión: Los pacientes diagnosticados de carcinoma glótico en estadios iniciales, tratados mediante cirugía láser, que padecen una afectación de la comisura anterior presentan una supervivencia total un 24,5% peor que los pacientes que no presentan dicha afectación.

Estudio de 106 pacientes obesos mórbidos intervenidos de cirugía bariátrica mediante gastrectomía vertical y By-pass gástrico laparoscópicos con IMC entre 40 y 45 Kg/m² durante 60 meses. El objetivo principal es ver la evolución del peso y como objetivos secundarios analizar la evolución de comorbilidades (Diabetes mellitus II, Hipertensión arterial, Síndrome apnea del sueño, dislipemia, déficitis mineralovitamínicos (Hierro, Vit B12, Vit D, Calcio), analizar las complicaciones postoperatorias, la calidad de vida, el coste del material y la duración de las intervenciones. Conclusiones: 1- El By-pass gástrico obtiene una mayor pérdida de peso a los 5 años, aunque la diferencia no alcanza significación estadística. 2-Ambas técnicas son seguras, con mortalidad cero y pocas complicaciones. 3-Ambas técnicas producen una mejoría de la diabetes mellitus tipo II, la hipertensión arterial, la dislipemia y la apnea obstructiva del sueño a los 5 años. 4-No hay diferencias en la percepción de calidad de vida relacionada con la salud. 5-Los pacientes intervenidos mediante By-pass gástrico precisan más suplementos mineralovitamínicos a los 5 años. 6-La gastrectomía vertical es un procedimiento que tiene una duración menor que el By-pass gaástrico. 7-La gastrectomía vertical es un procedimiento más económico que el By-pass gástrico.

El cáncer gástrico es la quinta neoplasia más frecuente en el mundo y la tercera causa más frecuente de mortalidad por tumor en varones en el mundo. Su tratamiento comprende desde una resección endoscópica hasta una cirugía complementada con quimioterapia o radioterapia. En esta tesis se estudia a los pacientes con cáncer gástrico tratados en el servicio de cirugía esofagogástrica del Hospital Universitario Donostia durante 13 años (2003-2016), siendo el objetivo principal de la misma demostrar la hipótesis de que en este periodo de tiempo se ha mejorado la supervivencia de estos pacientes. Para ello, se analizan las características demográficas de los pacientes, la localización tumoral en el estómago, las diferentes técnicas quirúrgicas, las complicaciones postoperatorias, la anatomía patológica del tumor, los diferentes tratamientos complementarios, la mortalidad postoperatoria, la supervivencia libre de enfermedad y la supervivencia global entre otras variables. Se concluye que, efectivamente, ha habido un aumento de la supervivencia de los pacientes con cáncer gástrico tratados con cirugía en este periodo de tiempo.

La importancia de la ingesta de objetos imantados radica en las ingestas múltiples. Tras la comercialización de imanes de tierras raras se han observado, en la población infantil, múltiples complicaciones a nivel intestinal tras su ingesta. Objetivos: a) Determinar la incidencia de ingesta de objetos imantados en la población pediátrica atendida en los Servicios de Urgencias. b) Conocer las variables epidemiológicas y clínicas, así como la evolución, tratamiento y complicaciones. Conclusiones: La incidencia de ingesta de objetos imantados de 0.0048%, poco frecuente, pero debe ser conocida por todos los pediatras debido a sus potenciales complicaciones. El 70% son ingestas simples con una tasa de intervención del 6%. Dentro de las ingestas múltiples el 36% ha precisado intervención. Todas las intervenciones realizadas han sido extracciones endoscópicas. El 70% de los imanes proceden de juguetes. El 93% consulta en las primeras 24 horas de la ingesta. Parece necesaria la creación de un registro estatal de casos de ingestas de imanes para obtener resultados más significativos de sus posibles complicaciones y una intervención comunitaria que garantice la seguridad de los niños y las niñas respecto al uso de juguetes imantados.

Este estudio tiene como objetivo determinar la toxicidad y los resultados oncológicos de aquellos pacientes portadores de un adenocarcinoma de próstata localizado que precisaron entre los años 2001 y 2016 de un tratamiento de sobreimpresión a la radioterapia en el Instituto Oncológico (Onkologikoa), bien sea mediante braquiterapia de baja tasa de dosis (LDR) o braquiterapia de alta alta tasa de dosis (HDR). Para poder comparar ambas modalidades de tratamiento y enfrentarlas, se ha procedido a emparejarlas mediante pareamiento por puntaje de propensión utilizando el PSA pre-tratamiento, el estadio clínico, el Gleason Score y el tratamiento hormonal realizado, obteniendo para el análisis final 204 pacientes de cada cohorte (408 en total). Con una mediana de seguimiento de 8 años para cada cohorte, no se encontraron diferencias significativas en cuanto a resultados oncológicos, pero se concluye que la braquiterapia LDR obtiene peores datos en cuanto a toxicidad genitourinaria tardía.

Sukarra ohiko kontsulta-arrazoia da larrialdi zerbitzu pediatriko batek artatzen dituen pazienteen artean. Kasurik ohikoenetan berez osatzen diren infekzio biralak daude jatorrian, baina batzuetan umeek infekzio bakteriano inbaditzaileak pairatu ditzakete. Tesi honen muina 2018 eta 2023 bitartean argitaratutako zortzi artikulu dira. Gure ustez, ezinbestekoa da aro pediatrikoan gertatzen diren IBIen egungo epidemiologia, aurkezpen modu eta hauen maneiuan zeresana duten baliabideen errendimendua ezagutzea, IBien identifikazio eta tratamenduaren giltza izango diren diagnosi eta maneiu estrategia egokienak ezartzeko. Lan hipotesi nagusia ondokoa da: IBIa pairatzen duen pazienteren karakterizazioak eta hauen identifikaziorako ditugun baliabideen errendimenduak aldaketak jasan izan dituela azken urteotan, eta bildutako artikuluek hipotesi honen ingurumaria jorratzen dute.

El POP es una condición común que supone una indicación frecuente de cirugía ginecológica benigna, siendo su principal problema la recidiva. La identificación de factores de riesgo de recurrencia tras la cirugía permitiría adecuar la técnica quirúrgica y asesoramiento en nuestras pacientes. Para ello, se realizó un estudio observacional prospectivo multicéntrico en el que se incluyeron 423 mujeres con prolapso en el compartimento anterior y que fueron intervenidas por vía vaginal de una plastia anterior clásica. Los resultados principales de este estudio fueron que la avulsión del elevador aumentó el riesgo de recurrencia anatómica (OR: 1,61) y sintomática (OR: 2,77); la distensibilidad anormal del área del hiato del elevador aumentó el riesgo de recidiva anatómica (OR: 1,78) y sintomática (OR: 2,74); el prolapso avanzado aumentó el riesgo de recurrencia anatómica: POPQ estadio 3 (OR: 1,84) y POPQ estadio 4 (OR: 2,91).

La enfermedad de Alzheimer (EA) es una patología neurodegenerativa que desencadena la muerte. Los proteoglicanos de heparán sulfato (HSPG) son moléculas altamente implicadas en funciones esenciales para la vida y se han descrito alteraciones en múltiples patologías. La heparanasa (HPSE) es la única enzima capaz de cortar las cadenas de HS. La HPSE2 carece de capacidad catalítica. Utilizando áreas específicas de tejido encefálico de donantes control y con EA se han identificado alteraciones en los niveles de expresión génica de las proteínas núcleo de los HSPGs y de las HPSEs, que en su mayoría se han correlacionado con el nivel de severidad de la enfermedad y con la histopatología típica de la EA. Destacó la sobreexpresión de ambas HPSEs así como de SDC2 y SDC3, GPC1-3, COL18A1 y SRGN. Por el contrario, se observó una subexpresión de genes como CD44v3, NRP1, TGFBR3 en las principales áreas estudiadas, así como de la mayoría de los GPCs en el claustrum. Finalmente, se han observado alteraciones en los niveles de expresión de estas moléculas en el cerebelo, una estructura aparentemente preservada en la EA.

Introducción. La necesidad de implementar tratamientos multidisciplinares con objeto de buscar la resecabilidad de la metástasis hepática del carcinoma colorrectal, y la influencia de los diversos quimioteráticos en el remanente hepático; ha supuesto un escenario complejo y en cierta medida incierto acerca de la viabilidad final del hígado. Bajo la hipótesis de que la quimioterapia afecta a la función hepática y probablemente a su regeneración, y que dicho efecto podría ser modulado con un agente hepatotrófico, se ha llevado a cabo un estudio experimental en ratas. Material y métodos. El estudio se ha llevado a cabo con cuatro grupos de 6 ratas WAG/RijHsd (machos de 3-4 meses), sometidos a ligadura de la rama portal del lóbulo lateral izquierdo y mitad izquierda del paramediano. Un grupo no recibió tratamiento (control), otro ácido fólico, AF (2,5 mg/kg intraperitoneal durante la cirugía), otro 5-Fluorouracilo, 5-FU (50 mg/kg intraperitoneal 48 h antes), y el cuarto recibió AF + 5-FU. Los animales fueron sacrificados a las 36 h para los estudios biométricos, bioquímicos e histológicos Resultados. Los animales tratados con fólico mostraron mayor número de núcleos hepatocitarios (24.4±2,77 vs 15,2±1,51) y su tamaño medio también fue mayor (121±2,34 vs 111±1,8). Sin embargo, la reducción porcentual de peso del parénquima ligado fue menor (33,4±1,08 vs 29,5±1,08). El 5-FU no modificó el número de núcleos (15,6±18,4) aunque sí su tamaño (104±1,7). La adición de fólico a 5-FU incrementó el número de núcleos (21,7±2,8) y normalizó su tamaño (111±3,2). Conclusión. Puede concluirse que el 5-FU tiene un efecto depresor de la regeneración hepática y que éste queda anulado por el ácido fólico. Esto podría suponer una aplicación precoz de la quimioterapia sin que afectara sobre la regeneración hepática, y que pudiera suponer una mejora en la eficacia de las terapias onco-quirúrgicas actuales.

Heart failure (HF) is a major concern in public health. Its total impact is increased by its high incidence and prevalence and its unfavourable medium-term prognosis. In addition, HF leads to huge health care resource consumption. Moreover, efforts to develop a deterministic understanding of rehospitalization have been difficult, as no specific patient or hospital factors have been shown to consistently predict 30-day readmission after hospitalization for HF. Taking all these facts into account, we wanted to develop a project to improve the assistance care of patients with HF. Up to know, we were using telemonitoring with a codification system that generated alarms depending on the received values. However, these simple rules generated large number of false alerts being, hence, not trustworthy. The final aims of this work are: (i) asses the benefits of remote patient telemonitoring (RPT), (ii) improve the results obtained with RPT using ML techniques, detecting which parameters measured by telemonitoring best predict HF decompensations and creating predictive models that will reduce false alerts and detect early decompensations that otherwise will lead to hospital admissions and (iii) determine the influence of environmental factors on HF decompensations. All in all, the conclusions of this study are: 1. Asses the benefits of RPT: Telemonitoring has not shown a statistically significant reduction in the number of HF-related hospital admissions. Nevertheless, we have observed a statistically significant reduction in mortality in the intervention group with a considerable percentage of deaths from non-cardiovascular causes. Moreover, patients have considered the RPT programme as a tool that can help them in the control of their chronic disease and in the relationship with health professionals. 2. Improve the results obtained with RPT using machine learning techniques: Significant weight increases, desaturation below 90%, perception of clinical worsening, including development of oedema, worsening of functional class and orthopnoea are good predictors of heart failure decompensation. In addition, machine learning techniques have improved the current alerts system implemented in our hospital. The system reduces the number of false alerts notably although it entails a decrement on sensitivity values. The best results are achieved with the predictive model built by applying NB with Bernoulli to the combination of telemonitoring alerts and questionnaire alerts (Weight + Ankle + well-being plus the yellow alerts of systolic blood pressure, diastolic blood pressure, O2Sat and heart rate). 3. Determine the influence of environmental factors on HF decompensations: Air temperature is the most significant environmental factor (negative correlation) in our study, although some other attributes, such as precipitation, are also relevant. This work also shows a consistent association between increasing levels SO2 and NOX air and HF hospitalizations.

El Síndrome Doloroso del Trocánter Mayor (GTPS) es un diagnóstico clínico caracterizado por dolor en la zona del trocánter mayor, que puede irradiar por la cara lateral del muslo hacia la rodilla y/o hacia la región glútea y lumbar. El dolor suele progresar con el tiempo y empeora durante la bipedestación prolongada, el ejercicio físico, la deambulación y la sedestación con las piernas cruzadas. El GTPS afecta entre el 10 y el 25% de la población general, principalmente mujeres de edad media (40-60 años), con una proporción mujer/hombre de 4:1. Este síndrome doloroso tradicionalmente se atribuye principalmente a una tendinopatía del glúteo medio y/o menor, siendo ésta la tendinopatía más prevalente de la extremidad inferior. La lesión de los tendones glúteos medio y/o menor ocurre en la zona de inserción en el trocánter mayor, por lo que es considerado una entesopatía o tendinopatía insercional. La justificación de este trabajo de investigación viene dada por la elevada prevalencia que tiene el síndrome doloroso del trocánter mayor, sus notables repercusiones, tanto personales de dolor e incapacidad, como económicas y sociales. Esto se une al hecho de que se trata de un problema médico por resolver debido a un diagnóstico clínico y radiológico impreciso y a la falta de tratamiento ideal para su abordaje, lo que lo convierte en un tema interesante para la investigación biomédica. Por estas razones, es importante añadir precisión al diagnóstico ecográfico con el fin fundamental de mejorar el diseño y la calidad del tratamiento. Las limitaciones de los abordajes terapéuticos actuales confirman la necesidad de investigar nuevos tratamientos para GTPS. El objetivo general de esta Tesis Doctoral es evaluar la eficacia clínica de la administración de PRP subfascial frente a la tenotomía en el GTPS, así como los cambios anatómicos inducidos por el tratamiento guiado por ecografía. Para ello es necesario en primer lugar, una caracterización ecográfica basal de los pacientes Método. Evaluamos la sonoanatomia de 88 pacientes con diagnóstico clínico de Síndrome Doloroso del Trocánter Mayor. Estudiamos la asociación entre los cambios patológicos del tendón con el dolor y la funcionalidad. Para valorar los abordajes terapéuticos propuestos, aleatorizamos los pacientes en dos grupos de tratamiento: Grupo Experimental, inyección subfascial de PRP y Grupo Control, tenotomía de la entesis. La principal variable de evolución fue una escala validada de funcionalidad ¿Hip Outcome Score¿ a 3, 6 y 12 meses, que incluye dos subescalas: HOS-ADL (actividades de la vida diaria) y HOS-SS (deporte); asimismo evaluamos el dolor (mediante la Escala Visual Analógica) a los 3, 6 y 12 meses. Resultados. Los pacientes en ambos grupos presentaron una mejoría clínica significativa un año tras la intervención. Las comparaciones entre grupos mostraron una mejoría en la subescala deporte un año tras la intervención p=.048, así como una reducción temprana del dolor (3 meses), p=.058, en el grupo que había recibido la inyección subfascial de PRP. A los 3 meses 60% de los pacientes en el grupo PRP y 33% en el grupo tenotomía presentaron una reducción del dolor por encima del 20%, p=.040. Tras PRP subfascial, hubo una disminución de pacientes con nódulos fasciales adyacentes al trocánter y/o distensión de la bursa, p=.006 and p=.004. El índice pelvis-trocánter (PTI) fue predictivo de los cambios en HOS-ADL y HOS-SS, p=.011 and p=.022. Conclusiones GTPS se caracteriza por ser una entesopatía calcificante degenerativa con funcionalidad reducida y dolor en la extremidad inferior. Tanto la inyección subfascial de PRP como la tenotomía son buenas opciones para el tratamiento del GTPS refractario. El primero induce una remodelación de la fascia y la bursa a lo largo del tiempo. En este estudio, los nódulos fasciales se relacionaron con el diagnóstico clínico de GTPS. Las características del espacio peritrocantéreo se deben valorar por ecografía para mejorar la precisión de la intervención y conseguir mejores resultados clínicos.

La presente tesis doctoral constituye un proceso de investigación sobre diferentes poblaciones de pacientes que acuden a los Servicio de Urgencias Hospitalarios (SUH) con Fibrilación Auricular (FA) y los beneficios de la anticoagulación (ACO), donde se abordan varios escenarios de la práctica clínica habitual y quedan reflejados en tres publicaciones. Este trabajo pretende determinar los beneficios de la ACO en fase aguda en pacientes mayores con una perspectiva de sexo, analizar el impacto en el pronóstico de las comorbilidades asociadas a la FA y su influencia en la estrategia de profilaxis de la tromboembolia, y estudiar la influencia de la insuficiencia cardiaca aguda a largo plazo en pacientes con FA en los SUH.

En los últimos años, el interés por el estudio de los factores sociodemográficos y clínicos que influyen en la calidad de vida y la adaptación al cáncer han ido en aumento. Esta tesis incluye tres artículos de investigación que analizan variables clínicas, sociodemográficas y psicológicas en los estilos de afrontamiento y en la calidad de vida, así como la influencia de la quimioterapia y su tolerancia en pacientes que vayan a recibir quimioterapia adyuvante. Es un estudio prospectivo, observacional y multicéntrico. Pudimos observar que la quimioterapia adyuvante en el cáncer colorrectal no metastásico con esquemas basados en combinaciones de oxaliplatino más fluoropirimidina, a pesar de aumentar la supervivencia libre de enfermedad y la supervivencia global, también se asocian con una mayor toxicidad neurológica, digestiva, hematológica y cutánea que causa una mayor tasa de abandono e impacta negativamente en la calidad de vida y el bienestar psicológico. También observamos que la obesidad influye en la tasa de recurrencia y abandono del tratamiento, asociándose con un mayor malestar psicológico y peores estrategias de afrontamiento. Las estrategias de afrontamiento desadaptativas en cáncer de mama no metastásico fueron más frecuentes en pacientes de mayor edad, menor nivel de estudios y ausencia de pareja, y estuvieron asociadas a mayor presencia de malestar psicológico y menor apoyo social.

Los feocromocitomas y los paragangliomas (FPGL) son tumores neuroendocrinos raros que secretan catecolaminas desde las células cromafines de la médula adrenal y desde las células cromafines extra-adrenales, respectivamente. Hasta un 40% de ellos presentan una predisposición genética. El objetivo de este estudio es la caracterización clínica y molecular de los pacientes afectos de un FPGL diagnosticados en el Hospital Universitario Cruces entre 2003 y 2018. En este periodo de tiempo se diagnosticaron 32 pacientes afectos de FPGL de los cuales 24 fueron feocromoctioms y 8 paragangliomas. La mayor parte de los feocromocitomas fueron funcionantes y presentaron una evolución benigna. Todos los paragangliomas fueron no funcionantes y benignos. La mayor parte de los feocromocitomas se diagnosticaron por la sintomatología asociada, pero hasta un 40% de ellos fueron incidentalomas. Todos lo paragangliomas se diagnosticaron por el efecto masa del tumor. Encontramos una variante patogénica en línea germinal en 25% de los FPGL.

Este trabajo analiza la seguridad y la eficiencia de la Electromiografía laríngea (EMGL) para realizar en un mismo acto tanto el diagnóstico de la lesión neuropática como el tratamiento del defecto funcional de la voz mediante laringoplastia de inyección (LI) con un material temporal como el ácido hialurónico (AH) y determinar el valor de EMGL en la predicción de la recuperación en aquellos casos de Parálisis Unilateral de cuerdas vocales (PUCV) en etapa temprana. Hemos empleado una muestra de 52 pacientes con diagnóstico de PUCV con un tiempo de evolución menor de 1 año. Se estudiaron 4 grupos dependiendo del grado de severidad de la lesión y el momento evolutivo analizando el Tiempo máximo de fonación (TMF), el GRBAS, el Voice Handicap Index (VHI), el grado de hiatus. Los resultados funcionales de la voz (VHI, TMF, GRABS) y el grado de hiatus mejoraron en todos los casos, aunque no se hallaron diferencias significativas en los diferentes grupos diagnósticos. La recuperación de la movilidad fue estadísticamente significativa entre los diferentes grupos diagnósticos dependiendo del grado de severidad de la lesión (<0.0001). Del total de 45 pacientes con LI con AH el 26.92% necesitaron un segundo tratamiento de medialización. La EMGL nos permite realizar en un mismo acto el diagnóstico de la lesión neuropática, la valoración del pronóstico de recuperación de la movilidad y la LI con AH. Aquellos con una axonotmesis leve, tienen más de probabilidad de recuperar la movilidad en 1 año respecto a los que tienen una neuropatía moderada, severa y crónica. La LI con AH realizada en la etapa temprana de la PUCV promueve una posición satisfactoria de las cuerdas vocales y mejora los resultados funcionales de la voz (GRABS, VHI, TMF) y el grado de hiatus en todos los grupos con diferentes grados de severidad de la lesión nerviosa.

DMD is an inherited X-linked disorder caused by the absence of dystrophin protein. Post-translational modifications guided by oxidative stress in RyRs result in the dissociation of FKBP proteins from the complex, causing an aberrant calcium leak from the sarcoplasmic reticulum. AHKs constitute a new family of FKBP12 ligands, specifically designed to FKBPs to enhance their binding to RyR channels. Furthermore, they have the potential to function as antioxidant molecules. The main objective of this thesis is the identification of a lead compound among AHKs. To this end, we have first implemented an in vitro platform based on impedance measurements to study the myogenesis of control and dystrophic human immortalized myoblasts. Furthermore, we have implemented HTP calcium measurements in these plates, and found characteristic alterations in calcium homeostasis in dystrophic myotubes. On the other hand, we have used impedance measurements to determine the in vitro toxicity of five AHKs. Regarding in vitro efficacy, we have studied the antioxidant capacity of AHKs to protect from H2O2-induced cytolysis in myotubes, finding that they have the ability to protect against oxidative stress. We have also studied AHKs efficay as calcium modulators, finding that they can restore the calcium content in the compartments of dystrophic myotubes. Finally, we have seen that AHK1 significantly reduces elevated basal cytosolic calcium levels, as well as the arrhythmic behavior of mdx cardiomyocytes. In the second section of this thesis, the bioavailability of five AHKs after oral administration in mice has been studied. In addition, the efficacy of AHK1 to reduce the cardiac deficits in mdx mice has been explored.

El cribado de cáncer colorrectal (CCR) usando el test de sangre oculta en heces (TSOH) está basado en la hipótesis que el CCR o sus lesiones precursoras tienen una tendencia a sangrar. Poca evidencia existe en cuanto a la necesidad o no de estudiar el tracto gastrointestinal superior en busca cáncer gástrico (CG) en pacientes con TSOH negativo. Se trata de un estudio retrospectivo observacional que incluye pacientes diagnosticados de CG desde marzo del año 2009 al año 2015. Se incluyeron 201 pacientes y con edad media de 68,3 años. Se analizó y se obtuvo que el número de gastroscopias que habría que realizar para detectar en este grupo de pacientes sería de 1.622 (4.865/3). El número de gastroscopias a realizar en el grupo con SOHi positivo y neoplasia avanzada sería mayor; 4.178 (4.178/1). En el caso de hacer gastroscopias en todos los individuos con SOHi negativo deberíamos hacer 6.086 (13.994/23) pruebas para detectar un CG. Entre los factores asociados a un peor pronóstico fueron el estadio (p<0,0005), los tumores mal diferenciados (p<0,0005), los tumores difusos (P<0,009), los mayores de 5 cm (p<0,02) y aquellos que debutaron con anemia y/o elevación de marcadores tumorales como el CEA y Ca 19.9 (p<0,0005). Se concluye que el número de pacientes con CG en los programas de cribado que han dado positivo en la SOHi es muy bajo y no justifica la realización de gastroscopia. El pronóstico de los pacientes en los que ha habido un test de SOHi previamente positivo es peor que aquellos que ha sido negativo o no se ha realizado

El carcinoma oral de células escamosas (COCE) es el cáncer oral más frecuente, presentando una supervivencia a los 5 años menor del 50%. Existen pocos estudios que hayan analizado el perfil del COCE en Galicia, región que muestra aspectos demográficos y socioculturales particulares. El objetivo de esta TD es identificar los aspectos clinicopatológicos con interés preventivo y pronóstico en el COCE en pacientes de Galicia. Se incluyeron los casos diagnosticados y tratados en un solo Centro Hospitalario, entre 2010-2015. Se analizaron los factores asociados a la supervivencia, y se realizó un análisis comparativo de las principales localizaciones del COCE (borde lingual, encía y suelo de boca). El COCE en Galicia muestra aspectos epidemiológicos, clinicopatológicos y pronósticos particulares. Se diagnostica más en hombres de edad avanzada, está muy relacionado con el tabaco y el alcohol, y muestra una supervivencia a los 5 años menor del 40%. Los principales factores pronósticos han sido el estadio N y la ratio neutrófilo-linfocito (NLR). El odontólogo ha demostrado ser muy importante en el diagnóstico y el pronóstico del COCE. La localización anatómica del COCE se relaciona con la etiopatogenia y la prevención. Es necesario implementar protocolos preventivos, diagnósticos y terapéuticos estandarizados y completos, incluyendo variables odontológicas, para mejorar el pronóstico del COCE en Galicia.

Este proyecto forma parte de un estudio epidemiológico, multicéntrico, prospectivo y de ámbito nacional, diseñado para el estudio de la función pulmonar en niños nacidos pretérminos entre 30 y 35+6 semanas de gestación y sin comorbilidades, comparado con un grupo de recién nacidos a término sanos. El estudio ha sido coordinado conjuntamente por las secciones de Neumología Infantil de los Hospitales Universitarios Donostia, en San Sebastián, y Vall d¿Hebron, en Barcelona. Hemos realizado este estudio en una cohorte de niños en edad preescolar porque a pesar de haberse publicado gran número de artículos acerca de la función pulmonar durante la época de lactante, existen pocos proyectos que hayan estudiado la función pulmonar en etapas posteriores. En la primera fase de esta investigación se estudió la función pulmonar y morbilidad respiratoria de lactantes nacidos pretérmino (entre 30 y 35+6 semanas de gestación) sanos, durante los primeros 18 meses de vida. Se objetivó que existían diferencias en la función pulmonar, concretamente en Crs (complianza del sistema respiratorio) y en VmaxFRC (flujo espiratorio máximo de la capacidad funcional residual), entre los recién nacidos a término y dichos prematuros a los 6 meses de edad corregida, no manteniéndose estas diferencias a los 18 meses de edad. En la segunda fase de la investigación, se ha continuado estudiando a los mismos sujetos durante la etapa preescolar, es decir hasta los 6 años de vida ±12 meses, para poder valorar la influencia de la prematuridad en el desarrollo de la función pulmonar (valorada mediante espirometría forzada, medición de resistencia específica de la vía aérea mediante pletismografía y prueba broncodilatadora). Como objetivos secundarios, también hemos querido determinar la incidencia de la patología de la vía aérea (bronquiolitis, sibilancias recurrentes y/o asma) y analizar el desarrollo de la función pulmonar en la edad preescolar mediante la comparación de la función pulmonar en lactantes nacidos pretérminos sanos, sin patología respiratoria pulmonar en el periodo neonatal, con la función pulmonar de lactantes nacidos a término sanos. Tras analizar los datos hemos concluido que la función pulmonar fue similar entre ambos grupos durante la etapa preescolar, únicamente encontramos diferencias significativas entre prematuros y nacidos a término en la función pulmonar pre y post broncodilatación a los 4 y 5 años en los mesoflujos, pero no en el seguimiento posterior. Respecto al estudio de la patología de la vía aérea, la prevalencia de bronquiolitis fue similar entre ambos grupos, pero en cambio, sí encontramos que la prevalencia de bronquitis fue mayor entre los 3 y los 4 años en el grupo de prematuros, así como la prevalencia de hospitalizaciones por infecciones respiratorias hasta los 6 años de edad. Finalmente, podemos afirmar que en nuestra cohorte, las diferencias encontradas en la función pulmonar entre prematuros y recién nacidos a término durante la época de lactante, desaparecen durante la etapa preescolar, a pesar de objetivar una mayor morbilidad respiratoria en los recién nacidos pretérmino que persiste por lo menos hasta los 6 años de edad.

Esta tesis se enmarca en un estudio observacional para el que se reclutaron 741 personas ingresadas en el Hospital Universitario de Álava que cumplían los requisitos de inclusión. Los miembros del equipo de investigación con experiencia recogieron los datos sociodemográficos, antecedentes personales, comorbilidades y tratamientos, así como un examen completo del estado físico, cognitivo y nutricional, medidas en más de 300 variables. Mediante programas estadísticos (JASP y Rstudio) se analizaron las variables que influyen en el riesgo del diagnóstico de delirium y fragilidad, así como los factores que contribuyen a la mortalidad de los ancianos que las padecen. Se ha comprobado que tanto la fragilidad como el delirium están asociados a una mayor mortalidad en un horizonte temporal de hasta dos años. Los resultados han mostrado que la fragilidad por un lado y el delirium por el otro, están asociados a eventos adversos en el estado de salud de los ancianos mayores. En conclusión, esta tesis aporta evidencias que permiten identificar las variables que afectan a la presencia de delirium, y también a determinar qué variables resultan más perjudiciales para la mortalidad en pacientes con estos diagnósticos, permitiendo de esta manera realizar una identificación precoz de estos factores para poder poner en marcha intervenciones encaminadas a paliarlos e intentar revertir sus efectos devastadores

Introducción: Las cardiopatías congénitas con componente obstructivo a nivel de la salida del ventrículo izquierdo y aorta suponen aproximadamente el 15% todas ellas. El tratamiento clásicamente ha sido quirúrgico aunque en las últimas décadas, los tratamientos percutáneos, son complemento y en algunos casos incluso sustituyen a la cirugía. Con este trabajo pretendemos analizar los resultados del tratamiento percutáneo de este tipo de cardiopatías en nuestro centro desde los inicios de la técnica hasta la actualidad. Material y métodos: Estudio observacional, descriptivo y retrospectivo de todos los pacientes pediátricos y adultos con patología obstructiva del tracto de salida ventricular izquierda y aortopatías sometidos a tratamiento percutáneo en el Hospital Universitario de Cruces, incluyendo pacientes con estenosis valvular aórtica congénita y coartación de aorta. Resultados: Se incluyen 172 pacientes pediátricos y adultos, de los cuales 45 presentaban estenosis valvular aórtica sometidos a valvuloplastia percutánea y 127 coartación de aorta sometidos a tratamiento percutáneo bien a angioplastia con balón, implante de stent o ambas. Se consiguió un resultado considerado como efectivo en el 84,1% de los casos de valvuloplastia aórtica, en el 89,1% de las angioplastias con balón y en el 100% de los implantes de stent en coartación de aorta. Se precisó reintervención (quirúrgica o percutánea) a lo largo del seguimiento en el 26,6% de los pacientes sometidos a valvuloplastia aórtica, en el 23,1% de los sometidos a angioplastia con balón y en el 9,8% de los implantes de stent en coartación de aorta. La mortalidad directa asociada al procedimiento fue del 0%, 1% y 2% respectivamente. Conclusiones: Son procedimientos seguros con un bajo índice de complicaciones que tienen relación inversa con la edad de los pacientes y directamente proporcional a las comorbilidades asociadas. Parte de estos procedimientos son de carácter paliativo con el fin de facilitar el crecimiento para futuras terapias más definitivas en la edad adulta.

La apnea obstructiva del sueño (AOS) es un trastorno respiratorio durante el sueño caracterizado por una obstrucción recurrente de la vía aérea superior que resulta en una disrupción de la oxigenación, la ventilación y la arquitectura del sueño. La AOS pediátrica puede afectar hasta el 3% de la población pediátrica, y la indicación de su tratamiento viene dada por su asociación con un espectro de morbilidades metabólicas, cardiovasculares, neurocognitivas y por una limitación de la calidad de vida y del crecimiento de los niños afectos. Aunque se trata de una enfermedad multifactorial, una de las bases fisiopatológicas fundamentales de la AOS es la ocupación anatómica de la vía aérea superior. De hecho, la causa de la AOS pediátrica más frecuentemente identificada es la hipertrofia adenoamigdalar5, siendo la adenoamigdalectomía (AAT) el tratamiento de elección. Sin embargo, las limitaciones de la AAT son conocidas: la tasa de curación apenas alcanza el 80%, no está exenta de morbilidad e incluso de mortalidad, es costosa, y no es una opción para algunos pacientes, ya que hasta un 50% no presentan una hipertrofia adenoamigdalar significativa. Por estos motivos, continúan investigándose otras alternativas de tratamiento que sean menos invasivas, menos costosas, más seguras, y efectivas en los pacientes no candidatos o no respondedores a la AAT. Entre las manifestaciones que frecuentemente se asocian a la AOS pediátrica se encuentran algunas limitaciones del desarrollo craneofacial como: un paladar estrecho y/u ojival, una mordida cruzada posterior, un ángulo cráneo-mandibular abierto, y una mordida abierta anterior. La expansión rápida maxilar (ERM) es un tratamiento ortodóncico seguro y reproducible, que se ha empleado durante décadas en el tratamiento de la constricción maxilar y la mordida cruzada posterior. La ERM se propuso como alternativa de tratamiento de la AOS pediátrica por primera vez en 2004, con resultados prometedores. Desde entonces, se han publicado varios trabajos, fundamentalmente estudios de series de casos no controlados, que han profundizado en las indicaciones de esta alternativa de tratamiento para la AOS pediátrica. No obstante, las guías clínicas para el tratamiento de la AOS pediátrica, advierten desde 2012 sobre la ausencia de ensayos clínicos aleatorizados que confirmen la efectividad de la ERM. Esta advertencia se ha convertido en una exigencia en la medida que se ha conocido la historia natural de la AOS pediátrica: estudios poblacionales longitudinales reconocen una capacidad de resolución espontánea de la AOS pediátrica en al menos el 70% de los casos, y ensayos clínicos aleatorizados controlados encuentran tasas de curación espontánea cercanas al 50%. Además, existen dudas sustanciales sobre la existencia de una verdadera relación causal entre la AOS pediátrica y las comorbilidades asociadas, y estas no siempre mejoran con el tratamiento. Resulta por lo tanto imprescindible probar la efectividad de las intervenciones terapéuticas para la AOS pediátrica, realizando estudios aleatorizados controlados con observación. El proyecto que planteamos realizar es un ensayo clínico aleatorizado, paralelo, que compare el efecto de la terapia ERM con el del tratamiento habitual, en pacientes con AOS pediátrica que no han respondido a la primera línea de tratamiento con AAT. Este tipo de pacientes carece actualmente de alternativas de tratamiento suficientemente probadas, lo que incrementaría la relevancia clínica de obtener un resultado positivo. Junto a las variables polisomnográficas, gold-standard del diagnóstico y la evaluación de la respuesta al tratamiento, se debe valorar mediante cuestionarios validados, el efecto de la terapia sobre la calidad de vida y los síntomas de déficit de atención e hiperactividad.

Introducción: El número de personas transgénero que solicitan atención médica está aumentando a nivel global, siendo un colectivo en riesgo de diferentes morbilidades. En 2009 se creó la Unidad de Identidad de Género de Osakidetza (UIG), referencia de la medicina transgénero en Euskadi. Objetivos: Establecer la frecuencia de la transexualidad en Euskadi. Determinar la prevalencia de diferentes morbilidades en el colectivo trans. Determinar si ha habido cambios en cuanto a la morbilidad o a las características sociodemográficas de la población trans desde la creación de la UIG. Métodos: Estudio observacional trasversal. Variables sociodemográficas y clínicas de todas las personas atendidas en la UIG en el momento de su primera consulta. Comparativa de las personas atendidas en el periodo 2009-2014 frente a 2015-2020. Comparativa respecto a los datos de la población general vasca. Resultados: La frecuencia de la transexualidad en Euskadi es de 2.4 casos por cada 10.000 habitantes. Los varones trans consumen más psicofármacos que la población general masculina, mientras que las mujeres trans tienen un mayor consumo de tóxicos, mayor prevalencia de infección VIH y menor densidad ósea que la población general femenina. Las personas atendidas en el periodo 2015-2020 son más jóvenes, tienen mayor nivel de estudios y consumen menos ansiolíticos que aquéllas del periodo 2009-2014. Conclusiones: La población transexual de Euskadi es vulnerable en cuanto a determinadas morbilidades. La mejor situación basal de las personas atendidas los últimos años parece reflejar los cambios positivos en la atención e integración de este colectivo por parte de la sociedad y los servicios públicos de Euskadi.

El cáncer colorrectal (CCR) es en la actualidad una de las neoplasias malignas más prevalentes, constituyendo una de las principales causas de mortalidad por cáncer en países desarrollados. En Euskadi es el tumor de mayor incidencia en ambos sexos. Pese a que los factores de riesgo para el CCR han sido ampliamente estudiados y definidos, no se ha determinado con claridad el motivo por el cuál existen diferente probabilidad de supervivencia en pacientes con el mismo diagnóstico y tratamiento. El pronóstico de los pacientes con cáncer colorrectal resecable se basa actualmente en los criterios histopatológicos de invasión tumoral de acuerdo con el sistema de clasificación TNM del American Joint Committee on Cancer (AJCC) y de la Unión Internacional para el Control del Cáncer (UICC) y en las características de la diferenciación de células tumorales. Este sistema proporciona información pronóstica útil pero incompleta ya que el resultado clínico puede variar sustancialmente entre los pacientes dentro de la misma etapa de tumor histológico. Por otro lado, cada vez se solicitan diagnósticos más precisos, que además de las características histomorfológicas, también incluyan información genética de los tumores que permitan aplicar tratamientos personalizados. Por esta razón, surgió nuestro interés en analizar tanto los factores clínico-demográficos de cada paciente como las características histopatológicas y moleculares de cada tumor con el objetivo de encontrar una combinación de parámetros capaz de explicar las diferentes respuestas al tratamiento de acuerdo a los objetivos de la medicina individualizada.

LABURPENA: Sexu garapen desberdina dakarten entidadeak (Intersexualitateak/SGD) eta horien kudeaketa nabarmen aldatu dira, bai maila kliniko-asistentzialean baita gizarte-mailan ere, aniztasunean oinarritutako generoikuspegi inklusibo bati esker. Gure helburua da aldagai klinikoak eta asebetetze-aldagaiak biltzea adingabe horiek eta beraien familiek Euskal Autonomia Erkidegoaren barruan bizi izan duten prozesu diagnostiko-terapeutikoari buruz. Datu klinikoen ikerketa deskriptiboa aurkezten dugu atzera-begirako berrikuspen baten bidez, guztira adin pediatrikoan dauden 67 paziente eta 24 inkesta aurkeztuz. Gainera, bibliografia eguneratua, adituen batzordeen eta lantaldeen araberako egungo gomendio eta proposamen berrienak laburbildu dira. Horrela, ikuspegi medikoaren eta gizarte eta genero-teoria kritikoaren arteko konbergentzia-eremu posibleak hautemango dira. Ahulguneen artean, lehenik eta behin identifikatzen da mediku-taldeak emandako informazioa ez dela familientzako informazio-iturri nagusia, nahiz eta orokorrean positiboki baloratua izan. Bestalde, gure ospitaleetan hasierako hurbilketan eta diagnostiko-prozesuan erabilitako epeek ez dituzte betetzen egungo aurreikuspenak eta gomendioak, beraz, prozesua optimizatzeko diziplina-anitzeko talde bat sortzea proposatzen da. Jarraipena, laguntza eta tratamendu psikologikoa hobetzeko dauden gakoetako bat da. Horrek zera galdetzera garamatza: nola plantea daiteke laguntza psiko-soziala tratamendu medikokirurgikoaren alternatiba gisa, behar diren estandarretara iristen ez bada? Hori konpontzeko, eta laguntza hobetzeko funtsezko puntu gisa, uste dugu ezinbestekoa dela osasun mentalaren arloko profesionalak proposatutako diziplina-anitzeko taldearen parte izatea. Horrela, diziplinarteko talde bat eratuko da, non esparru psiko-soziala ordezkatuta egongo den. Gainera, genero-teoriek bultzatutako gizarte-aldaketak zalantzan jarri du entidade horiei aurre egiteko modua, eta badirudi ideologia eta gizarte-antolamendua nahasten direla prozedura mediko-kirurgiko baten proposamenaren aurrean, non helburuak funtzionaltasuna hobetzea eta etorkizuneko osasunarazoak ekiditea izango liratekeen. Helburutzat jotzen diren normaltasun morfologikoaren irizpideak nolabaiteko subjektibotasunaren mende daude, eta gure bizitzan zehar hainbat faktorek, bizipenek eta ohiturek eragina dute. Horregatik, gaur egun ematen zaion identitate-ezaugarria sexuaren kategoriatik kendu beharko genuke. Horrela bereiziko genuke, pertsona bakoitzaren identitate indibiduala, erabaki pertsonal baten moduan eta paziente jakin batzuei beren funtzionalitate genitala hobetzeko edo diagnostiko espezifiko batera iritsi ahal izateko eskaintzen zaizkien prozedura mediko-kirurgikoak. Osasun-zientzien arloko prestakuntzan aniztasun afektibo-sexualaren, gorputz eta genero-aniztasunaren ikuspegia ezinbestekoa da etorkizuneko asistentzia-kalitatea hobetzeko, ziurgabetasun zientifikoari eta dibertsitate sozialari aurre egiteko gai diren osasun-profesionalak prestatuz, eta pazienteekin eta familiekin lehentasunezko hizkuntzan enpatizatzeko trebetasunarekin. RESUMEN: Las entidades que conllevan un desarrollo sexual diferente (Intersexualidades/DSD) y su manejo han sufrido una evidente transformación tanto a nivel asistencial como social. Nuestro objetivo es la recopilación de variables clínicas y de satisfacción sobre el proceso diagnósticoterapéutico vivido por estos menores y sus familias, dentro de la Comunidad Autónoma del País Vasco. Presentamos un estudio descriptivo de los datos clínicos mediante revisión retrospectiva, incluyendo un total de 67 pacientes en edad pediátrica y 24 encuestas de satisfacción. Además, se han recopilado las recomendaciones actuales según la bibliografía reciente, comités de personas expertas y grupos de trabajo, resumiendo las propuestas más novedosas. Detectando así, posibles ámbitos de convergencia entre la visión médica y la teoría crítica social y de género. Entre los puntos débiles se identifica en primer lugar que la información otorgada por el equipo médico no es la principal fuente de información para las familias, aunque globalmente se valore positivamente. Por otro lado, los plazos manejados en nuestros centros hospitalarios en el abordaje inicial y el proceso diagnóstico, no cumplen las expectativas y recomendaciones actuales, por lo que se propone la creación de un grupo multidisciplinar para optimizar el proceso. El seguimiento, apoyo y tratamiento psicológico se postula como uno de los puntos clave pendiente de mejora. Esto nos lleva a preguntarnos: ¿cómo se puede plantear el acompañamiento psico-social como alternativa al tratamiento médico-quirúrgico si no llega a los estándares deseados? Para solventarlo y como punto clave para la mejora asistencial, creemos imprescindible la incorporación de los profesionales del ámbito de la salud mental al equipo multidisciplinar propuesto. Constituyendo así, un grupo interdisciplinar donde el ámbito psico-social esté representado. Además, el cambio social propiciado por las teorías de género, ha puesto en cuestión la manera de afrontar estas entidades y parece que ante la proposición de un procedimiento médico-quirúrgico donde los objetivos tendrían que ser la mejora de la funcionalidad y la ausencia de problemas de salud futuros, se entremezclan ideología y ordenamiento social. Los criterios de normalidad morfológica que se presuponen objetivos, están supeditados a cierta subjetividad e influenciados por multitud de factores, vivencias y hábitos a lo largo de nuestra vida. Es por ello, que tendríamos que desterrar de la categoría sexo la característica identitaria que se le otorga en la actualidad. Así, diferenciaríamos la identidad individual de cada persona, que dependería de una decisión personal, de los procedimientos médico-quirúrgicos que se ofrecen a determinados pacientes para mejorar su funcionalidad genital o poder llegar a un diagnóstico específico. Abogamos por un enfoque desde la perspectiva de diversidad afectivo-sexual, corporal y de género en la formación en ciencias de la salud, imprescindible para la mejora de la calidad asistencial futura, formando profesionales sanitarios capaces de afrontar la incertidumbre científica, la diversidad social y con la habilidad de poder empatizar con pacientes y familias en su lengua de preferencia.

La prevalencia e importancia de QM por LC se desconoce en España. Se estima que hay de 1,5 a 2 millones de casos de úlceras corneales (por todas las causas) anuales en países en vías de desarrollo. En países desarrollados como Estados Unidos, la incidencia de la queratitis microbiana ha ido aumentando, sobre todo por el uso de LC. De media, más de un tercio de las QM atendidas en países desarrollados se deben a LC, y en la mayoría de estudios en países desarrollados, las LC se posicionan como primera o segunda causa de QM. una gran mayoría de los portadores de LC presentan comportamientos de riesgo para la infección corneal, habitualmente con baja percepción del riesgo y sin recordar haber recibido ningún mensaje por parte de su óptico u oftalmólogo acerca de recomendaciones en el manejo de las LC. Además, la queratitis microbiana reduce significativamente la calidad de vida, especialmente durante la fase aguda, además de tener secuelas relativamente frecuentes y en ocasiones, graves. OBJETIVOS: Realizar un estudio epidemiológico que ayude a tener una visión socio-demográfica de la enfermedad, estudiar su incidencia, perfil microbiológico, los factores de riesgo y las secuelas relacionados con su desarrollo, a fin de conocer las características de este tipo de infección en España. MATERIAL Y METODOS: Estudio epidemiológico observacional descriptivo prospectivo multicéntrico con duración de un año en cada centro. Se estableció un periodo de un año adicional para poder completar la base de datos con secuelas de los pacientes con enfermedades más largas. Los Criterios de inclusión fueron los siguientes: Pacientes ¿ 6 años, usuarios de LC, diagnosticados de queratitis infecciosa (según los siguientes criterios: Infiltrado corneal de aparición durante el uso de LC y/o signos de infección específicos, como secreción purulenta, hipopion, perineuritis, ¿) y con aceptación de consentimiento informado. Los criterios de exclusión fueron: el uso de LC terapéuticas y pacientes intervenidos de la córnea o con patología corneal previa, excepto queratoconos. RESULTADOS: - Se recogieron un total de 304 casos (ojos afectos), de 293 pacientes procedentes de 32 hospitales. La Fecha de inicio de reclutamiento de pacientes de los primeros hospitales fue el día 6 de julio de 2020. el último centro en finalizar el reclutamiento fue este mismo, en agosto de 2022. Madrid, Valencia y Vizcaya fueron las comunidades autónomas con más cantidad de casos. - La queratitis infecciosa asociada al uso de LC afecta sobre todo a pacientes jóvenes, la mediana de edad fue de 32,7 años, y la proporción de mujeres fue de 59%. Los dos ojos fueron afectados en proporciones similares. - Se constató una mayor afluencia de pacientes a Urgencias por este motivo durante los meses de verano. - Los casos de pacientes con atopia fueron 34, lo que supone un 11,7% de los casos, similar a los datos de población general disponibles. - El tipo de LC más empleado en nuestros resultados es la LC blanda (96%), con recambio mensual (76%) y limpieza con solución única (92.4%). La adaptación (90.4%) y compra (88,7%) se realizan de forma habitual en establecimientos de óptica. La edad mediana de inicio de uso de las LC fue de 18 años (RIC 15-25). - La presencia de factores de riesgo para queratitis infecciosas es habitual: La mitad o más de la mitad de los pacientes reconoce reutilizar el uso de la solución desinfectante, alargar la vida útil de la LC, dormir, nadar y ducharse con ellas de forma habitual u ocasional. La presencia de estas prácticas de riesgo no está relacionada con la edad ni con el número de años de uso de las LC. - El porte nocturno de LC se relacionó con una mayor incidencia de leucomas (moderados o graves), con una OR de 4,87 (IC95% 1,26-18,8). - La mayoría de los casos han resultado ser benignos, con buena agudeza visual final y sin secuelas o solamente un leucoma leve con escasa repercusión visual. - La inmensa mayoría de los cultivos practicados fueron positivos para bacterias (84,04% de los cultivos positivos, siendo destacable el grupo de gram negativos (68,6% de las bacterias), y entre ellas, la Pseudomona aeruginosa la más repetida, con 66 casos (El 25,48% del total de cultivos han sido positivos para pseudomona spp). Su presencia supuso una mayor gravedad de las secuelas, con la aparición de más leucomas moderados o graves, con una OR de 4,43 (IC95% 2,33-8,46). También incrementó, de forma estadísticamente significativa la necesidad de un trasplante de córnea, con una OR de 3,82, (IC 1,24 a 11,8). - Hemos registrado cifras levemente menores que en otros estudios para amebas (9 casos, 5,52% de los cultivos positivos) y hongos (5 casos, 3,06% de los cultivos positivos. Los cultivos que arrojan positividad para múltiples gérmenes (polimicrobianos) son habituales (7,36% de los cultivos positivos). - Los cultivos negativos son frecuentes (37,06%), aunque en nuestros resultados los cultivos han tenido mejor rendimiento. - El tiempo hasta la curación de la actividad infecciosa es de tres semanas (mediana 3, RIC 2-4) en nuestra muestra, pero puede alargarse durante meses. En concreto, el tiempo de curación para pacientes con Acanthamoeba fue el mayor con diferencia, seguido de las QM fúngicas. El tiempo de curación para pacientes con Pseudomona también ha sido superior a la media. CONCLUSIONES La queratitis infecciosa asociada al uso de LC afecta en España sobre todo a jóvenes mujeres, en verano. El tipo de LC más empleado es la LC blanda, con recambio mensual y limpieza con solución única. La adaptación y compra se realizan de forma habitual en establecimientos de óptica. La presencia de factores de riesgo para queratitis infecciosas es habitual y la mayoría de los casos han resultado ser benignos. El porte nocturno de LC se relacionó con una mayor incidencia de leucomas (moderados o graves). En la microbiología destacan el grupo de gram negativos y entre ellas, la Pseudomona aeruginosa. Su presencia supuso una mayor gravedad leucomas, así como la necesidad de un trasplante de córnea. Los cultivos negativos son frecuentes, aunque en nuestros resultados los cultivos han tenido mejor rendimiento. El tiempo hasta la curación de la actividad infecciosa es largo, lo que puede suponer un importante problema para estos pacientes en edad laboral. Finalmente, hemos estimado una cifra aproximada de 1 caso por 30.000 habitantes por año de QM por LC en España.

La rehabilitación de pacientes edéntulos mediante implantes dentales es desde hace décadas un procedimiento seguro y predecible a la hora de reponer dientes ausentes o con pronóstico imposible. Sin embargo, los implantes dentales no están libres de complicaciones. Dichas complicaciones pueden ser de carácter mecánico o biológico, siendo las segundas las de mayor prevalencia y las que más comprometen el pronóstico del implante. Entre las complicaciones biológicas tenemos la mucositis (inflamación de la periimplantaria) y la periimplantitis (pérdida de hueso de soporte del implante). La mucositis es una patología de carácter reversible si recibe el tratamiento adecuado a tiempo. La periimplantitis por su parte, es una patología más avanzada cuyo pronóstico es mas reservado. El tratamiento de la periimplantitis puede ser no quirúrgico o quirúrgico. El tratamiento no quirúrgico de la periimplantitis será siempre mandatorio, no obstante, en muchas de las ocasiones puede resultar insuficiente. En relación al tratamiento quirúrgico, acorde a las características anatómicas de la pérdida ósea, el defecto óseo podría ser susceptible de ser abordado de manera reconstructiva o regenerativa mediante injertos óseos y membranas barrera. La literatura científica que analiza la eficacia de estas técnicas reconstructivas es limitada y los resultados son hasta la fecha controvertidos. Por eso, el objetivo de los artículos que componen esta tesis doctoral es analizar el efecto de los injertos óseos y de las membranas barrera en el tratamiento quirúrgico reconstructivo de los defectos óseos alrededor de implantes provocados por la periimplantitis. Para ello, se realizan 3 estudios de investigación, siendo uno una revisión sistemática (Tomasi et al 2019) y los otros, dos ensayos clínicos aleatorizados (Derks et al 2022, Regidor et al 2023). La hipótesis general que se planteó fue que la utilización de injertos óseos en procedimientos de reconstrucción de defectos periimplantarios podría obtener resultados clínicos superiores a la cirugía de acceso. Además, también se planteó que la utilización de una membrana reabsorbible cubriendo dicho injerto óseo aportaría un beneficio adicional frente a la utilización del injerto óseo solamente. Los resultados obtenidos en los 3 estudios, desmienten la hipótesis planteada. En primer lugar, la utilización de sustitutos óseos no demostró una eficacia clínica superior frente a la cirugía de acceso. Además, la ganancia analizada a nivel radiográfico es discutible y debe ser interpretada con precaución, debido a la dificultad de distinguir el injerto óseo del hueso nuevo formado. Solamente se puede destacar la presencia de una mayor recesión apical de los tejidos blandos tras la cirugía de acceso. Con respecto a la utilización de membranas reabsorbibles cubriendo los injertos óseos, no solamente no se reportó un beneficio clínico adicional frente a la utilización de injertos óseos solamente, sino que además se repostó un índice de complicaciones clínicas mayores y una peor satisfacción por parte de los pacientes.

reproducción asistida. Se trata de un proceso complejo, que requiere una sincronía entre el desarrollo del embrión y el endometrio, pero también, una adecuada comunicación entre ambos. Los microRNAs (miRNAs) y las vesículas extracelulares (VE) del fluido endometrial (FE) se han descrito como mediadores de la comunicación embrión-endometrio. Creemos que el análisis de miRNAs libres y asociados a VE del FE podría proporcionar una técnica no-invasiva para reconocer un endometrio implantativo. El objetivo es definir un método no invasivo que sea sencillo, sensible, reproducible y que además permita la rápida identificación de un endometrio implantativo mediante el análisis de miRNAs. Hemos comparado cinco metodologías diferentes, dos de ellas consistían en una extracción directa de RNA mientras que las otras tres tenían un enriquecimiento en VE antes de la extracción de RNA. Se llevó a cabo una small RNA-seq para determinar el método más eficiente y encontrar un modelo predictivo para diferenciar entre endometrio implantativo y no-implantativo. Los modelos se confirmaron mediante qPCR en dos conjuntos de muestras, cohorte de descubrimiento (n=30) y de validación (n=60). Nuestros resultados mostraron que los protocolos de enriquecimiento de VE permiten detectar un mayor número de miRNAs. Además, obtuvimos dos modelos predictivos basados en tres miRNAs que permiten diferenciar entre endometrio implantativo y no-implantativo. Este estudio introduce nuevos protocolos para analizar miRNAs libres y asociados a VE a partir de volúmenes muy pequeños de FE, que podrían implementarse en la práctica clínica para la evaluación del estado del endometrio utilizando biomarcadores no invasivos basados en miRNAs. Lo que permitiría planificar la transferencia embrionaria evitando la perdida de embriones cuando se trasfieren a un endometrio que no esta implantativo. Increasing embryo implantation rates is one of the greatest challenges of assisted reproduction techniques. It is a complex process that requires synchrony between embryo development and the endometrium, but also adequate embryo-endometrium crosstalk. MicroRNAs (miRNAs) and extracellular vesicles (EVs) in the endometrial fluid (EF) have been described as mediators of embryo-endometrial communication. We believe that the analysis of free and EV-associated miRNAs from the EF could provide a non-invasive technique to recognize an implantative endometrium. The aim is to define a noninvasive simple, sensitive, reproducible method that allows rapid identification of an implantative endometrium by miRNA analysis. We compared five different methodologies, two of them consisted of a direct RNA extraction while the other three had an enrichment in EV before RNA extraction. A small RNA-seq was performed to determine the most efficient method and to find a predictive model to differentiate between implantative and non-implantative endometrium. The models were confirmed by qPCR on two sets of samples, discovery (n=30) and validation (n=60) cohorts. Our results showed that EV enrichment protocols allow detection of a higher number of miRNAs. In addition, we obtained two predictive models based on three miRNAs that allow differentiation between implantative and nonimplantative endometrium. This study introduces new protocols to analyze free and EV-associated miRNAs from very small volumes of EF, which could be implemented in clinical practice for the assessment of endometrial status using non-invasive miRNA-based biomarkers. This would allow the planning of embryo transfer avoiding the loss of embryos when they are transferred to a non-implantative endometrium.

El colangiocarcinoma (CCA) es un grupo heterogéneo de tumores biliares malignos con un pronóstico desfavorable y opciones terapéuticas limitadas. A pesar de los avances en las combinaciones de tratamiento con cisplatino (CisPt), un agente quimioterapéutico ampliamente utilizado, los resultados en pacientes con CCA avanzado siguen siendo poco alentadores, considerándose así un tratamiento predominantemente paliativo. Asimismo, estos tratamientos presentan desafíos como la quimioresistencia y los efectos adversos. En este estudio, describimos el diseño, la síntesis química y la evaluación terapéutica de dos derivados de platino con propiedades polielectrófilas, denominados Aurki-Pts. Estos compuestos demuestran una alta eficacia contra el CCA al inducir roturas de ADN de doble cadena, resultando en una mayor citotoxicidad y apoptosis específicamente en las células del CCA. Esta actividad se observa incluso en células de CCA resistente al CisPt. Es importante destacar que los Aurki-Pts muestran una toxicidad mínima para los colangiocitos normales, resaltando así su selectividad hacia las células tumorales. Además, los Aurki-Pts afectan al microambiente tumoral, que es fundamental en la progresión del tumor. En estudios in vivo los Aurki-Pts detienen de manera efectiva el crecimiento tumoral del CCA sin inducir efectos tóxicos significativos. Estos resultados sugieren que los Aurki-Pts podrían representar una nueva estrategia terapéutica prometedora para el tratamiento del CCA, incluyendo aquellos que han desarrollado resistencia al CisPt.

El desprendimiento de retina (DR) es una patología que sin un tratamiento precoz puede conducir a la ceguera. La prevalencia anual se estima en un 8-15/100.000 habitantes, pero va en aumento por el aumento de la miopía en la población general y el incremento de cirugías de cristalino ( tanto para el tratamiento de la catarata como para cirugía refractiva) por el aumento de la esperanza de vida y el incremento de la cirugía facorefractiva en pacientes cada vez más jóvenes. El DR secundario a cirugía de cristalino ( DR pseudofáquico), presenta una fisiopatología diferente que se estudia en la tesis doctoral. Se estudio la fisiopatología de este tipo de DR y se compara con pacientes fáquicos o no intervenidos de cristalino.El objetivo principal de la tesis es analizar las diferencias existentes entre los DR según el estado del cristalino, asumiendo una fisiopatología diferente en ambos casos. Por otro lado, como objetivos secundarios se estudian la variabilidad estacional en la incidencia del DR según el mes o la estación del año. Por último, se estudia el efecto de la cirugía de DR ( vitrectomía) en la formación de una catarata en aquellos pacientes fáquicos. Para ello se diseña un estudio retrospectivo analizando los DR regmatógenos intervenidos en el Hospital Universitario Donostia durante 9 años, reclutando 821 pacientes. En los resultados obtenemos diferencias significativas en la evolución y pronóstico del DR según estado del cristalino, siendo aquellos pacientes previamente intervenidos de cristalino (pacientes pseudofáquicos), los que presentan una peor evolución anatómica y funcional. No se observan diferencias ni variabilidad estacional en la incidencia entre meses o entre estaciones del año, a diferencia de los publicado que refleja una mayor incidencia en los meses de calor. La catarata secundaria a la cirugía de DR ( vitrectomía), es menos frecuente en pacientes fáquicos menores de 50 años, siendo la diferencia estadísticamente significativa. Los taponadores de mayor duración han precisado cirugía de catarata antes que aquellos pacientes con taponadores con una menor duración.

Medikuntzaren aurrerapen azkarrak gaixotasun kroniko konplexuak (GKK) eta bizitza mugatzen edo mehatxatzen duten gaitzak (BMMG) dituzten paziente pediatrikoen biziraupena luzatzea ekarri du. Ondorioz, GKK eta BMMG dituzten haur eta nerabeen (HN) prebalentzia handitzen ari da, eta haien osasun arloko beharra eta gastua handia da. Lan honen helburu nagusia Euskal Autonomia Erkidegoko (EAE) osasun-sistema publikoko haur eta nerabeengan GKK edota BMMGek duten prebalentzia eta eragina deskribatzea da. Helburu nagusiari erantzuteko, hiru azterlan diseinatu ziren: (1) 2022ko maiatzean, EAEko Osasun Sistema Publikoari atxikitako 19 urtetik beherako erabiltzaileen artean GKK eta BMMGen prebalentzia aztertzeko ikerketa transbertsala; (2) GKK eta BMMG dituzten HNen ingresuen ezaugarriak, ospitaleko baliabideen erabilera eta heriotza aztertzeko, EAEko osasun sistema publikoko ospitaleetan 2018-2020 urteen bitartean ospitaleratutako HNen datuekin egindako atzerabegirako ikerketa deskribatzailea; eta (3) 2011-2021 urteen bitartean Gurutzetako Unibertsitate Ospitalean hil ziren 19 urtetik beherakoen heriotzen testuingurua eta honen eboluzioa aztertzeko, historia kliniko elektronikoen berrikusketan oinarritutako, atzerabegirako ikerketa deskribatzailea. EAEko osasun-sistema publikoan GKK eta BMMG dituzten HNen prebalentzia altua da (GKK 670/10.000 eta BMMG 97/10.000), eta nazioarteko beste herrialde batzuetako ikerketetan azaldutakoaren antzera. BMMG dituzten HNen proportzio handiak GKKen irizpideak ere betetzen ditu. GKK eta BMMG dituzten HNek eragin handia dute osasun-sistema publikoan, osasun baliabideen erabilera altua dute, eta ospitaleratze orokorrean zein zainketa intentsiboen unitatean egonaldi anitz eta luzeak behar dituzte. Gainera, sarritan, prozedura kirurgikoak eta euskarri teknikoak behar izaten dituzte ospitaleratzean, eta haien heriotza arriskua altua da. Etxean zein ospitalean hil ziren HN gehienek BMMG zituzten, eta, maiz, haien bizitzaren amaieran erabaki konplexuak hartu behar izan ziren. Zainketa aringarrietako taldeek prozesu honetan lagun dezakete, pazienteak identifikatuz eta erabakien aldez aurreko planifikazioa erraztuz. Ikerketa honen emaitzak lagungarriak izan daitezke osasun arloko baliabideak modu zuzen eta eraginkorrean antola daitezan, eta gaixoek eta haien familiek laguntza integrala jaso dezaten.